第十四节 化脓性中耳炎并发症

  如果患有中耳的化脓性炎症不及时治疗可能会形成化脓性中耳炎并发症,那么这些并发症有哪些呢?中医学和现代医学是如何进行诊断的?今天小编就和大家一起来学习化脓性中耳炎并发症及其治疗方法。

  感染途径主要是直接侵蚀破坏骨质。绝大多数系慢性胆脂瘤型中耳炎急性发作所致。以男性青壮年多见。致病菌以变形杆菌、绿脓杆菌和溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌混合感染为常见。按并发症的部位可分为颅外、颞骨内和颅内3类。颅外和颞骨内并发症常见的有耳后骨膜下脓肿、迷路炎和面瘫等;颅内并发症常见的有脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等。3类并发症中以颅内并发症为危重,诊断和处理不当,死亡率高,是耳鼻喉科急重症之一。

  一、耳后骨膜下脓肿

  耳后骨膜下脓肿是中耳乳突炎症向乳突外侧壁扩展,穿破骨壁,在耳后骨膜下形成脓肿。

  (一)诊断

  a.现代医学

  1.脓肿可压迫耳廓向前、下、外移位,耳后沟消失,儿童尤为明显。脓肿自然破溃后可在耳后形成瘘管或瘢痕。

  2.乳突X线摄片可以显示胆脂瘤骨质破坏腔。

  3.鉴别外耳道疖引起的耳后骨膜外脓肿,该脓肿没有反复耳溢脓病史及触动耳廓时有疼痛。

  b.中医学

  耳后骨膜下脓肿属中医“耳根毒”范畴。本病多因脓耳火热邪毒炽盛,肝胆湿热壅盛,或治疗不当,脓液引流障碍,邪毒不随脓液流出而外泄,仅困结于内,灼腐完骨,血肉腐败,聚为痈肿而成。

  1.辨证依据:脓耳并见耳后完骨红肿疼痛、压痛,或溃破流脓。

  2.临床证型:耳内疼痛,流脓不畅,耳后红肿疼痛,有压痛,甚则肿起如半球状,耳壳常被推向前方。数天之后肿起处可变软,穿溃流脓。全身伴见发热,头痛,口干,小便黄,大便秘结,舌红苔黄燥,脉数。

  (二)治疗

  a.现代医学

  1.乳突单纯凿开术:骨膜下脓肿引流乳突气房病变清理,扩大鼓窦入口,并注意有否脑板破坏感染入侵颅内或乳突尖穿破感染侵袭颈深部。

  2.全身应用抗生素宜广谱足量静脉给药。

  3.对症及支持疗法。

  b.中医学

  1.治疗原则:泻火解毒,祛瘀排脓。

  2.治疗方法

  (1)外治:耳内清除脓痂,使引流通畅。用黄连120g,枯矾45g,甘油1000ml,冰片0.6g。先将黄连煎水两次,浓缩为1000ml,滤过液,加入粘矾再滤,然后加入甘油、冰片,即成滴耳液。每日滴耳3~4次。耳后肿胀可用中成药紫金锭调敷患处。或用新鲜羊蹄草、芙蓉花叶捣烂外敷。

  (2)内治:用蔓荆子10g,菊花15g,升麻10g,生地15g,赤芍10g,木通10g,夏枯草10g,柴胡10g,栀子10g,银花30g,连翘15g,蒲公英30g,黄连10g,大黄10g。水煎,每日1剂,分4次服。如耳后红肿有波动感者,改用穿山甲5g,天花粉15g,乳香5g,没药5g,白芷12g,赤芍15g,浙贝母15g,防风10g,当归10g,陈皮10g,银花30g,皂角刺10g,大黄10g,甘草5g。热盛口苦者,加龙胆草5g,栀子10g;痈肿已溃破流脓量多者,去穿山甲、刺角刺,加桔梗、薏苡仁。水煎,每日1剂,分4次服。如溃口经久不愈者,改用黄芪30g,皂角刺10g,银花30g,桔梗10g,白芷10g,川芎10g,当归15g,白芍15g,党参30g,茯苓15g,白术15g,炙甘草10g.水煎,每日1剂,分4次服。

  二、耳源性面瘫

  耳源性面瘫指耳部疾病或手术损伤引起的面神经瘫痪。急、慢性化脓性中耳炎均可并发面瘫。急性化脓性中耳炎,可因细菌毒素经面神经鼓室乳突段骨管的先天性缺损,累及面神经,导致面瘫,发病率为1%左右;慢性胆脂瘤型中耳炎大多数系胆脂瘤侵蚀破坏面神经骨管所致,发病率为5~6%。

耳源性面瘫指耳部疾病或手术损伤引起的面神经瘫痪。急、慢性化脓性中耳炎均可并发面瘫。.jpg

  (一)诊断

  a.现代医学

  1.如额纹消失,不能皱额和蹙眉,眼睑不能闭合或闭合不全,鼻唇沟变浅,口角下垂,不能完成鼓腮、撅嘴、吹哨动作等。

  2.急性化脓性中耳炎并发面瘫时,常发生在耳痛,发热,耳流脓等症状的同时或之后。慢性化脓性中耳炎侵蚀损伤部位多在面神经水平段。

  3.泪分泌试验,镫骨肌反射试验和味觉试验有助于判断病变的部位。

  4.电反应试验帮助估计神经变性程度,肌电图用于测试面神经功能恢复情况。

  b.中医学

  耳源性面瘫属中医“脓耳口眼喎斜”范畴。本病因脓耳失治,邪毒潜伏于里,入于耳部脉络,邪毒与气血搏结,致使脉络闭塞,气血阻滞,肌肤失于滋养,肌肉萎僻而致。

  1.辨证依据:脓耳证并见口眼喎斜症状。

  2.临床证型:耳内流脓,日久不愈,突见口眼喎斜症状。患侧口角喎斜,牵向健侧,口津时时外流,不能自止,人中沟歪斜变浅,患侧肌肤松弛无力,运动失灵,皱额眉不扬,眼睑闭合不全,露出白睛。火热邪毒壅盛者,可伴发热,头痛,口苦咽干,耳痛,耳脓稠黄,小便黄赤,大便秘结,舌质红苔黄,脉弦滑数。偏气血虚者,可见肌肤麻木,无痛感,纳差,唇舌无华,脉细弱或涩。

  (二)治疗

  a.现代医学

  1.急性化脓性中耳炎并发面瘫时,应尽早作鼓膜切开术,同时大量注射抗生素和激素类药,控制炎症。经积极治疗,预后良好。

  2.慢性化脓性中耳炎并发面瘫后,应尽早施行乳突手术,清除病灶,根据面瘫时间的久暂、面神经损伤的部位和程度,以及电诊断试验结果,酌情施行面神经减压术或神经移植术。在手术治疗前后辅以肾上腺皮质激素类药及神经营养药。眼部涂眼膏或戴眼罩,以免角膜受伤。此外还可以行面部肌肉按摩、理疗及针灸治疗等。

  b.中医学

  1.治疗原则:火热邪毒壅盛者,宜清热解毒,活血通络。气血亏虚,瘀阻脉络者,宜益气养血,祛瘀通络。

  2.治疗方法

  (1)外治:用蓖麻仁捣烂如黄豆大,敷贴下关、颊车、地仓、太阳、阳白、听宫等穴。每次1~2穴,各穴轮流使用,每次敷24小时。或用蔓荆子、黄芪各60g,炙甘草9g,共研末。用开水调敷患处,每日1次。

  (2)针灸治疗:以翳风、地仓、合谷为主穴,配用阳白、太阳、人中、承浆、颊车、下关、四白、迎香、大椎、足三里等,每日取主、配穴各1~2个,中等刺激。或用电针。气血虚者,可用灸法。

  (3)内治:火热邪毒壅盛者,用龙胆草5g,栀子10g,黄芩12g,柴胡6g,生地20g,车前仁10g,泽泻15g,木通10g,当归10g,桃仁6g,金蝎6g,僵蚕10g。水煎,每日1剂,分3次服。气血亏虚,瘀阻脉络者,用黄芪60g,当归15g,川芎10g,赤芍10g,桃仁6g,红花6g,地龙10g,制白附子6g,法半夏10g,胆南星6g。水煎,每日1剂,分3次服。

  三、迷路炎

  耳源性迷路炎指中耳致病菌经前庭窗、蜗窗或病理性迷路瘘管,进入内耳引起的内耳炎。临床分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎3种。临床分类是该症病理发展的3个阶段。它们都有化脓性中耳炎史,及不同程度的眩晕及听力减退。局限性迷路炎以胆脂瘤腐蚀破坏外半规管,形成迷路瘘管多见。此为3种迷路炎中常见的1种。

 耳源性迷路炎指中耳致病菌经前庭窗、蜗窗或病理性迷路瘘管,进入内耳引起的内耳炎。临床分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎.jpg

  (一)诊断

  1.局限性迷路炎,罹患迷路瘘管的病人除既往有耳流脓史之外,平时可无症状。当快速转头,弯腰,耳道滴药时,可激发短暂的眩晕,偶伴恶心呕吐。检查时瘘管试验可以诱发眩晕和眼球震颤,阳性率在70%左右。瘘管为肉芽所堵塞时,反应可呈假阴性。听力检查为传导性或混合性耳聋。

  2.浆液性迷路炎患者症状有眩晕,恶心呕吐,听力减退。检查时可见自发性眼震及平衡失调。早期患者前庭功能亢进,眼震快相向患侧,晚期功能抑制,眼震转向健侧。听力检查呈感音性耳聋。

  3.化脓性迷路炎自觉症状为剧烈眩晕,耳鸣,耳聋,阵阵呕吐,偶有轻度耳痛或头痛。检查自发性眼震快相向健侧,患者常向健侧卧,以求减轻眩晕。听力检查患耳全聋。病刻急性期为1~2周。急性期前庭症状消退后,患侧听觉和前庭功能永久性丧失。化脓性迷路炎发生时要注意有无颅内并发症体征。

  (二)治疗

  1.局限性迷路炎及浆液性迷路炎,应用抗生素控制感染。前庭症状好转后,及时作乳突手术,清除病灶。手术显微镜下探查瘘管,瘘管表面的上皮或肉芽可以保留,或以颞筋膜修补瘘口。

  2.化脓性迷路炎应卧床静养,全身应用抗生素控制感染后行乳突根治术加迷路切除术。

  3.对症治疗可用镇静、抗晕止吐药。对浆液性迷路炎尚可用肾上腺皮质激素类药物。

  四、耳源性脑膜炎

  耳源性脑膜炎是慢性化脓性中耳炎急性发作,或急性化脓性中耳炎,感染通过中耳乳突破损的骨壁或两窗进入颅内,引起的弥漫性化脓性脑膜炎。临床表现与一般化脓性脑膜炎多无差别。耳源性脑膜炎常先发于脑脓肿,或与脑脓肿及其他颅内并发症共存。

  (一)诊断

  耳源性脑膜炎症状典型时,出现化脓性脑膜炎症状:高热,头痛,颈强直,克、布氏征阳性。随病情发展,逐渐出现畏光,喷射性呕吐,烦躁,谵妄,抽搐,神志不清,昏睡,肢体瘫痪,脑神经麻痹等。若不及时抢救,晚期则出现缓脉,血压升高,呼吸紊乱,大小便失禁,瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,昏迷,后因呼吸、循环中枢衰竭而死亡。

  本病如何与流行性脑膜炎鉴别,须注意以下几点:

  1.耳源性脑膜炎有耳病史,并有中耳炎急性发作表现。鼓膜穿孔,流脓情况及乳突X线摄片均可佐证;流行性脑膜炎常有流行史,包括流行季节及流行地区。

  2.脑脊液检查:常规、生化都呈化脓性脑膜炎改变。耳源性脑膜炎脑脊液细菌菌种与中耳脓液培养结果一致;而流行性脑膜炎为脑膜炎双球菌。

  3.流行性脑膜炎常可找到皮肤散在出血点;而耳源性脑膜炎则无。

  耳源性脑膜炎有时还需注意与结核性脑膜炎鉴别。

  (二)治疗

  治疗原则为全身应用足量的敏感抗生素,静脉给药以及鞘内注射。待病情稳定后,及时行乳突凿开引流术;病情进一步好转,脑脊液检查转阴时,再行乳突根治术。

  在脑脊液细菌培养及药敏试验结果未出来之前,可先用大剂量青霉素静滴,联合应用磺胺嘧啶或氯霉素,后两类药易透过血脑屏障。待细菌菌种及药敏结果出来后再调整抗生素。用药期间应定期检查脑脊液及血常规。脑脊液完全恢复正常后,上述用药还应继续10天左右,以防复发。若脑脊液迟迟不能完全恢复正常,则提示合并有其他颅内并发症。在应用抗生素同时,还应重视支持疗法。

  单纯乳突凿开术中,若骨板已有破坏,应扩大直达正常脑膜为止。若无骨质破坏,亦应主动凿开鼓室盖、鼓窦盖及乙状窦骨板,检查硬脑膜有无病变。临床上凡疑有耳源性颅内并发症,乳突凿开术中均应注意此点。

  五、乙状窦血栓性静脉炎

  乙状窦血栓性静脉炎是中耳、乳突感染直接扩展到乙状窦,先引起窦壁周围炎或形成周围脓肿,继而累及窦壁内膜致内膜粗糙形成壁血栓,血栓增大成为阻塞性血栓,故称为乙状窦血栓性静脉炎。阻塞性血栓有两种转归,一为感染继续发展,血栓化脓形成乙状窦脓肿;亦可发生脓性崩解,感染栓子脱落进入血流,经血循环在肺、胸腔、肝、脑、关节及皮下软组织等处形成迁徙性脓肿。二为感染控制,血栓机化,致窦腔部份或完全阻塞;或血管再生,恢复血运。乙状窦血栓性静脉炎是颅内并发症中较多见的一种,预后良好。但若治疗处理不当,可继发其他颅内并发症而死亡。

  (一)诊断

  1.全身症状:发热,败血症型弛张热,先有畏寒、寒战,继而高热,数小时后体温下降到正常或正常体温以下,常伴大量出汗,头痛,全身不适,恶心呕吐,脉速等全身中毒症状。寒战和高热每日发作1次或数日1次,小儿可有稽留热。病程迁延,可致身体消瘦,食欲减退,进行性贫血等。脓血栓迁徙出现转移部位的脓肿及相应症状。

  2.局部症状:患侧耳后、枕部或颈部疼痛,因感染延及乳突导血管、颈内静脉及其附近淋巴结所致。检查患侧乳突部可有肿胀(GrIesINger氏征),叩痛。胸锁乳突肌前缘深部有压痛或触及条索样物。

  由于抗生素的广泛使用,以上全身和局部典型症状已较少见,但若病程中出现以上症状和体征,则具诊断意义。

  3.耳部检查、乳突X线摄片、腰穿时行压颈测压试验(ToBey-Ayer试验)、血常规和寒战高热时抽血作细菌培养等辅助检查获阳性结果,当然是诊断的重要依据,但由于各种原因,结果阴性亦不能排除诊断。若以上症状、体征及各种检查均不典型时,手术探查,发现乙状窦骨壁破坏,对诊断具有肯定意义。

  4.鉴别诊断中要注意的是反复寒战、高热和不规则稽留热,易误诊为伤寒、疟疾、沙门氏菌感染等。迁徙性脓肿被认为是局部问题。

  (二)治疗

  1.手术治疗:乙状窦血栓性静脉炎确诊或怀疑有该病时,应尽早施行乳突凿开术。术中探查乙状窦,广泛凿除有病变或疑有病变的乙状窦骨板,充分暴露窦壁至健康为止。根据病变性质采取不同方式处理。病情稳定后行乳窦根治术。治疗中亦应密切观察病情,注意是否出现其他颅内外并发症。

  2.药物治疗:单发或无严重并发症可保守疗法治愈。给予足量合理的抗生素和抗凝药物治疗。病情严重、贫血者可少量多次输血及其他对症和支持疗法。

  六、耳源性脑脓肿

  耳源性脑脓肿指中耳乳突感染侵入颅内,引起化脓性脑炎,继而在脑组织内形成的脓肿。多发生于邻近中耳的颞叶和小脑。颞叶脓肿多于小脑脓肿,两者之比为2∶1。颞叶脓肿主要通过感染破坏骨壁,直接向颅内扩展引起。小脑脓肿多由侧窦病变作为中间病灶,继发感染而形成。耳源性脑脓肿预后不佳,在颅内并发症中死亡率高。

  (一)诊断

  1.临床表现

  (1)初期:急性局限性脑炎症状,如畏寒,发热,头痛,恶心呕吐等。婴幼儿可以有倦怠,嗜睡,抽搐。检查时可见颈部轻度强直,脑脊液中细胞数及蛋白含量轻度或中度升高。历时数日。

  (2)潜伏期:脑组织化脓期,此期症状不明显,可以有间歇性头痛,低热,易激动或抑郁,食欲减退,便秘,体重减轻等。历时数周不等。

  (3)显著期:脓肿形成并不断扩大,症状明显,主要表现为3类症状。①感染中毒症状:低热,消瘦,乏力等。②颅内压增高症状:持续性难以忍受的头痛,呕吐,缓脉,视乳头水肿。精神改变可有抑郁,淡漠,嗜睡,萎靡;亦可为兴奋,欣快,呻吟,躁动,无意识用手挖鼻,摸睾丸,不停撕纸,哭闹,打哈欠等。③脑脓肿占位性症状:颞叶脓肿的病灶体征可有失语,同侧偏盲,对侧中枢性面瘫,或上、下肢瘫痪等。颞叶脓肿出现定位征少而晚,且不显著。小脑脓肿的病灶体征表现为同侧肌张力减弱,眼球震颤,共济失调等。检查可见昂伯氏征阳性,指鼻试验阳性,轮替运动障碍,中枢性眼震。

  (4)终期:脑脓肿危象,表现为两种情况。其一为脑疝形成,颞叶脓肿可引起小脑幕裂孔疝,表现为同侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫,瞳孔不等大等体征;小脑脓肿可发生枕骨大孔疝,表现为双侧瞳孔缩小,继而同时散大,双侧肌张力减弱或消失,呼吸变浅或突然停止。来势较小脑幕裂孔疝凶险。其二为脓肿破裂,脓液进入脑室,引起暴发性或致死性脑室炎。以上两种情况均为脑脓肿致死的重要原因。

  2.早期诊断对病人的预后影响极大,由于该症常伴有一种或多种颅内并发症,加上抗生素的广泛应用,常常会出现症状不典型,而使耳源性脑脓肿诊断更为复杂。临床上对胆脂瘤型中耳炎急性发作,乳突根治术中发现鼓室盖、侧窦骨板及硬脑膜有病变,或乳突根治术后症状持续加重,对症治疗无效者;耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎治疗后,症状一度好转后又恶化,或有精神、性格方面的某些改变者,要坚持临床动态观察,随时注意有脑脓肿症状体征的出现,保持警惕。

  3.辅助检查:可选用脑超声波、脑电图、脑血流图、血管造影等检查。CT或核磁共振(MRI)扫描,对明确诊断有很高的价值。

  (二)治疗

  耳源性脑脓肿的治疗以手术为主,辅以抗生素,支持及对症治疗。根据病情选择手术时机。对脑脓肿的处理,有穿刺、切除等方法。穿刺可经乳突术腔或经颅骨钻孔穿刺。在反复穿抽症状无好转,多房性脓肿,有脑疝危象者,应开颅切除脓肿。

  结语:通过上文的了解我们知道化脓性中耳炎有形成4种并发症,分别是耳后骨膜下脓肿,耳源性面瘫,迷路炎,耳源性脑膜炎,乙状窦血栓性静脉炎,耳源性脑脓肿。小编建议大家平时一定要多注意耳朵炎症,一旦出现问题要及时的进行治疗,以免后患。

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