对拉米夫定耐药需加用哪种药问

拉米夫定出现耐药后可加用恩替卡韦（属鸟嘌呤核苷类似物对耐药乙肝病毒多聚酶三种活性有抑制作用）和替诺福韦酯（核苷酸类似物逆转录酶抑制剂对拉米夫定耐药毒株仍有活性），孕妇使用需充分评估胎儿影响谨慎用药，儿童需医生严格评估病情决定是否及如何使用，肾功能不全患者用替诺福韦酯需密切监测肾功能指标。

恩替卡韦：属于鸟嘌呤核苷类似物，对拉米夫定耐药的乙型肝炎病毒具有抑制作用，能通过磷酸化成为具有活性的三磷酸恩替卡韦，三磷酸恩替卡韦与自然底物三磷酸脱氧鸟苷竞争，抑制乙型肝炎病毒多聚酶（逆转录酶）的所有三种活性：①HBV多聚酶的启动；②前基因组mRNA逆转录负链的合成；③HBVDNA正链的合成。

替诺福韦酯：为核苷酸类似物逆转录酶抑制剂，对拉米夫定耐药的毒株仍有活性，替诺福韦酯在体内水解为替诺福韦，替诺福韦通过被细胞激酶磷酸化后变为具有活性的代谢产物替诺福韦二磷酸盐，替诺福韦二磷酸盐能通过与天然底物脱氧腺苷三磷酸竞争，抑制乙型肝炎病毒逆转录酶的活性。

对于特殊人群，孕妇使用时需充分评估药物对胎儿的影响，权衡利弊后谨慎用药；儿童患者由于其生理发育尚未完全，使用相关药物时需由医生严格评估病情后决定是否使用及具体方案；有肾功能不全的患者使用替诺福韦酯时，需密切监测肾功能指标，因为替诺福韦酯主要经肾脏排泄，肾功能不全可能影响药物代谢及不良反应发生风险。