痛风的鉴别诊断问

痛风需与类风湿关节炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、假性痛风等鉴别，儿童痛风要与幼年特发性关节炎等鉴别，老年痛风需结合其基础疾病等与痛风性关节炎鉴别，类风湿关节炎多中年女性对称小关节受累、RF等阳性；银屑病关节炎有银屑病皮损、累及远端指间关节、HLA-B27阳性率高；反应性关节炎发病前多有感染史、累及下肢大关节等；假性痛风是焦磷酸钙沉积病、关节液有焦磷酸钙结晶、血尿酸多正常；儿童痛风罕见且多有遗传代谢病基础；老年痛风可能与肾功能不全等基础疾病相关。

一、与其他关节炎的鉴别

（一）类风湿关节炎

1.发病特点：多发生于中年女性，呈对称性多关节受累，以双手小关节（如近端指间关节、掌指关节等）为主，常伴有晨僵，晨僵时间多大于1小时，持续时间较长。

2.实验室检查：类风湿因子（RF）多呈阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）特异性较高。影像学早期可见关节周围软组织肿胀、骨质疏松，晚期可出现关节间隙狭窄、关节畸形。

3.尿酸水平：血尿酸一般正常，可与痛风相鉴别。

（二）银屑病关节炎

1.发病特点：有银屑病皮肤损害病史，关节炎可累及远端指间关节，呈非对称性，部分患者可有指甲病变，如顶针样凹陷等。

2.实验室检查：血尿酸多正常，HLA-B27阳性率较高。影像学可见远端指间关节骨质溶解、关节间隙增宽等改变。

（三）反应性关节炎

1.发病特点：发病前多有肠道或泌尿系统感染病史，关节炎起病急，常累及下肢大关节，如膝关节、踝关节等，可伴有尿道炎、结膜炎、皮肤黏膜损害等表现。

2.实验室检查：血尿酸正常，相关感染指标如大便常规可见白细胞、尿常规可见白细胞等，HLA-B27阳性率较高。

二、与假性痛风的鉴别

（一）发病机制与表现

假性痛风是焦磷酸钙沉积病，多见于老年人，病变关节以膝关节等大关节常见，发作时关节红肿热痛等表现与痛风相似，但症状相对较轻。

（二）实验室检查

1.关节液检查：假性痛风关节液中可找到焦磷酸钙结晶，而痛风关节液中可找到尿酸盐结晶。

2.血尿酸水平：假性痛风患者血尿酸多正常，可用于鉴别。

三、特殊人群的鉴别考虑

（一）儿童痛风

1.发病特点：儿童痛风较为罕见，多有遗传代谢性疾病基础，如Lesch-Nyhan综合征等，除关节表现外，常伴有其他系统症状，血尿酸升高，但临床表现可能不典型，需详细询问家族史及遗传代谢病史。

2.鉴别要点：与儿童其他关节炎如幼年特发性关节炎等鉴别，幼年特发性关节炎多有全身症状，如发热、皮疹等，实验室检查及影像学表现与痛风不同。

（二）老年痛风

1.发病特点：老年人痛风可能与多种基础疾病相关，如肾功能不全等，肾功能不全可导致尿酸排泄减少，血尿酸升高。同时，老年人关节炎可能有退行性变等基础，需注意与痛风性关节炎相鉴别。

2.鉴别要点：详细询问病史，包括肾功能情况、用药史等，结合关节液检查等明确诊断，因老年人可能同时患有多种疾病，鉴别时需全面考虑其身体状况。