痛风性关节炎的鉴别诊断问

痛风性关节炎需与类风湿关节炎、感染性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等鉴别，与类风湿关节炎鉴别可从自身抗体和影像学表现入手；与感染性关节炎鉴别可通过病原体检查；与创伤性关节炎鉴别需依据病史和影像学；与假性痛风鉴别可通过关节液检查和临床表现，不同人群需综合各方面因素进行鉴别。

一、与其他关节炎的实验室检查鉴别

（一）类风湿关节炎

1.自身抗体：类风湿关节炎患者血清中类风湿因子（RF）阳性率较高，且可出现抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）等特异性自身抗体。RF在其他疾病如感染、肿瘤等也可出现低滴度阳性，而抗CCP抗体对类风湿关节炎的特异性较高，约90%的类风湿关节炎患者抗CCP抗体阳性，且其阳性与疾病的活动性、骨侵蚀等相关。

2.影像学表现：早期类风湿关节炎可出现关节周围软组织肿胀、关节间隙变窄等，晚期可出现关节畸形，如天鹅颈样畸形、纽扣花畸形等。而痛风性关节炎早期多表现为关节周围软组织的非对称性肿胀，随着病情进展，可出现骨质侵蚀，其典型的影像学表现为穿凿样骨质缺损，边界清晰，周围有骨质硬化。

二、与感染性关节炎的鉴别

（一）病原体检查

1.细菌感染性关节炎：通过关节穿刺抽取关节液进行涂片革兰染色和细菌培养可明确病原菌。例如化脓性关节炎，关节液中可见大量中性粒细胞，涂片可找到细菌，培养可明确是金黄色葡萄球菌、链球菌等哪种细菌感染。痛风性关节炎关节液中白细胞增多，但以中性粒细胞为主，涂片一般找不到细菌。

2.病毒感染性关节炎：部分病毒感染可引起关节炎，如乙型肝炎病毒、风疹病毒等。通过检测相关病毒的血清学标志物及关节液中病毒核酸等可协助诊断。痛风性关节炎则无病毒感染相关的血清学及病原学依据。

三、与创伤性关节炎的鉴别

（一）病史

1.创伤性关节炎：有明确的关节创伤史，如骨折、韧带损伤等。而痛风性关节炎患者多有高尿酸血症病史，且首次发作常无明显创伤诱因，多在夜间突然起病，疼痛剧烈。

2.影像学：创伤性关节炎的影像学表现主要与创伤的类型和程度相关，可出现关节面不平整、骨质增生、关节间隙变窄等，一般无痛风性关节炎特征性的穿凿样骨质缺损。

四、与假性痛风的鉴别

（一）关节液检查

1.假性痛风：关节液中可找到焦磷酸钙结晶，呈强阳性双折光的棒状、菱形结晶。痛风性关节炎关节液中可找到尿酸盐结晶，呈强阳性双折光的针状或杆状结晶。

2.临床表现：假性痛风可发生于任何年龄，以老年人多见，病变关节以膝关节等大关节为主，发作时症状与痛风性关节炎相似，但血尿酸水平多正常。痛风性关节炎好发于中青年男性，首次发作多为第一跖趾关节，血尿酸水平通常升高。

不同年龄、性别、生活方式及病史的人群在痛风性关节炎鉴别诊断中需综合考虑。例如，老年女性若有关节疼痛，需考虑假性痛风可能，通过关节液检查焦磷酸钙结晶来鉴别；年轻男性有高嘌呤饮食史、饮酒史等生活方式，出现第一跖趾关节急性疼痛，需高度怀疑痛风性关节炎，进一步检查血尿酸及关节液尿酸盐结晶等。对于有明确关节创伤史的人群，要考虑创伤性关节炎可能，结合影像学及病史进行鉴别。特殊人群如儿童，痛风性关节炎极为罕见，若儿童出现关节疼痛，需从其他少见病因入手进行鉴别。