心包炎和心梗如何鉴别诊断问

心包炎与心梗在临床表现、心电图表现、心肌损伤标志物及影像学检查等方面存在不同，不同人群需综合考虑鉴别，心包炎胸痛等症状、ST段等心电图表现、心肌损伤标志物轻度升高、超声心动图等可发现心包积液等；心梗典型心前区压榨性疼痛等症状、ST段等心电图动态演变、心肌损伤标志物显著升高、超声心动图节段性室壁运动异常及冠状动脉造影可确诊等。

症状：胸痛较为常见，疼痛性质多样，可为尖锐痛、钝痛等，疼痛可因呼吸、咳嗽或体位改变而加重，部分患者可伴有发热、乏力等全身症状。例如急性心包炎患者，约半数有上呼吸道感染史，起病较急，先有发热、咽痛等前驱症状，随后出现胸痛。

体征：可闻及心包摩擦音，这是急性心包炎的特异性体征，呈抓刮样粗糙音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。

心梗：

症状：典型表现为发作性的心前区压榨性疼痛，疼痛程度较重，持续时间较长，一般超过30分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有大汗、恶心、呕吐等症状，部分患者可出现呼吸困难、晕厥等表现。比如老年男性患者，有长期吸烟史，突发持续胸痛超过30分钟，伴有大汗淋漓。

体征：早期血压可增高，随后可降低，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，部分患者可有心包摩擦音（多见于心梗后综合征）。

心电图表现

心包炎：

ST段抬高：除aVR和V1导联外，其他导联ST段呈弓背向下型抬高，常见于急性心包炎，一般数天内ST段可恢复至基线。

T波改变：随着ST段恢复，T波可逐渐低平或倒置，一般数周内T波改变可恢复。

心律失常：可出现各种心律失常，以窦性心动过速较为常见。

心梗：

ST段抬高：面向梗死部位的导联ST段呈弓背向上型抬高，可形成单向曲线，出现病理性Q波（在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波）。

T波改变：早期T波高尖，随后T波倒置并逐渐加深。

动态演变：具有特征性的动态演变过程，发病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，数小时后ST段明显抬高，数日内Q波形成，ST段逐渐回至基线，T波倒置加深呈冠状T波，数周后T波可逐渐恢复直立或持续倒置、低平。

心肌损伤标志物

心包炎：心肌损伤标志物一般正常或轻度升高，如肌钙蛋白可轻度升高，但升高幅度通常远低于心梗时的升高程度。

心梗：心肌损伤标志物显著升高，肌钙蛋白是诊断心梗的重要指标，发病后3-6小时开始升高，10-24小时达到高峰，持续7-10天；肌酸激酶同工酶（CK-MB）也会升高，其升高具有较高的特异性和敏感性，发病后3-4小时开始升高，16-24小时达到高峰，3-4天恢复正常。

影像学检查

心包炎：

超声心动图：可发现心包积液，少量心包积液时表现为心包腔内无回声区，中到大量积液时可见心脏周围明显的无回声区，心脏摆动征阳性等。

CT/MRI：能更清晰地显示心包的情况，对于判断心包积液的量、心包增厚等有帮助，还可协助鉴别其他引起胸痛的原因。

心梗：

超声心动图：可发现节段性室壁运动异常，如梗死相关区域的心肌运动减弱或消失，对于评估心肌梗死的部位、范围以及心功能有重要价值。

冠状动脉造影：是诊断心梗的“金标准”，可直接显示冠状动脉狭窄或闭塞的部位、程度等情况，有助于制定治疗方案。

不同年龄、性别、生活方式和病史的人群在鉴别时需综合考虑。例如老年女性患者，有高血压病史，若出现胸痛，需同时排查心包炎和心梗；长期吸烟的男性，出现胸痛等症状时，心梗的可能性相对较高，但也不能忽视心包炎的可能。对于有明确感染病史的人群，心包炎的可能性增大，而有冠状动脉粥样硬化危险因素的人群则需警惕心梗。在儿科患者中，心包炎和心梗相对较少见，但一旦出现相关症状，也需按照上述鉴别要点，结合患儿的具体情况进行详细的检查和鉴别。