强直性脊柱炎诊断与鉴别诊断问

强直性脊柱炎的诊断包括临床表现（多见于青少年男性，起病隐匿，有下腰部等疼痛、脊柱强直畸形及外周关节外表现，有骶髂关节压痛等体征）、实验室检查（炎症指标血沉和C反应蛋白常升高，HLA-B27阳性率高但阴性不能排除）、影像学检查（X线、CT、MRI各有特点）；其鉴别诊断包括与类风湿关节炎（临床表现、实验室检查、影像学有差异）、银屑病关节炎（临床表现、影像学有差异）、反应性关节炎（临床表现有差异）、致密性骨炎（临床表现、影像学有差异）的鉴别。

一、强直性脊柱炎的诊断

（一）临床表现

1.症状

多见于青少年男性，起病隐匿，早期可表现为下腰部或臀部疼痛，休息时加重，活动后缓解，部分患者可有夜间痛，严重时可影响睡眠。随着病情进展，可出现脊柱强直、畸形，如脊柱前凸消失、驼背畸形等，还可累及外周关节，以髋关节、膝关节等大关节受累较为常见。

部分患者可伴有外周关节外表现，如眼葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全等。

2.体征

骶髂关节压痛，“4”字试验阳性，脊柱活动度受限，如胸廓活动度减小，枕墙距异常等。

（二）实验室检查

1.炎症指标

血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，提示体内存在炎症反应，但这些指标缺乏特异性，其他炎症性疾病也可出现升高。

2.HLA-B27

强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性率较高，约90%左右，但HLA-B27阴性不能排除强直性脊柱炎的诊断，因为有部分患者HLA-B27为阴性。

（三）影像学检查

1.X线检查

早期骶髂关节X线可无明显异常，随着病情进展，可见骶髂关节面模糊、间隙狭窄、硬化等改变，晚期可出现骶髂关节融合。脊柱X线可见椎体方形变、竹节样改变等。

2.CT检查

CT对于骶髂关节病变的诊断较X线更为敏感，能更早发现骶髂关节的细微改变，如关节面的侵蚀、硬化等。

3.MRI检查

MRI在骶髂关节炎症的早期诊断中具有重要价值，可发现骨髓水肿等早期炎症改变，比X线和CT更早发现病变。

二、强直性脊柱炎的鉴别诊断

（一）类风湿关节炎

1.临床表现差异

类风湿关节炎多见于女性，主要累及四肢小关节，呈对称性多关节炎，常见近端指间关节、掌指关节等受累，一般不累及骶髂关节和脊柱，而强直性脊柱炎主要累及中轴骨骼，以骶髂关节和脊柱受累为主。

2.实验室检查差异

类风湿关节炎患者类风湿因子（RF）多为阳性，而强直性脊柱炎患者RF多为阴性。

3.影像学差异

类风湿关节炎的X线表现主要为手足小关节的侵蚀、破坏、畸形等，脊柱受累相对较轻，一般不会出现竹节样改变；而强直性脊柱炎主要是骶髂关节和脊柱的病变。

（二）银屑病关节炎

1.临床表现差异

银屑病关节炎患者有银屑病皮肤表现，如皮肤红斑、鳞屑等，关节受累可表现为不对称性少关节炎，可累及远端指间关节，而强直性脊柱炎主要累及中轴关节。

2.影像学差异

银屑病关节炎的X线表现可有关节间隙增宽、骨质增生等，骶髂关节受累相对较轻，与强直性脊柱炎的骶髂关节和脊柱病变特点不同。

（三）反应性关节炎

1.临床表现差异

反应性关节炎多有前驱感染史，如尿道炎、宫颈炎等，关节受累多为下肢非对称性寡关节炎，而强直性脊柱炎起病隐匿，与感染的关系相对不那么直接，主要累及中轴关节。

2.实验室检查差异

反应性关节炎患者HLA-B27阳性率也较高，但与强直性脊柱炎在临床表现和影像学上有区别。

（四）致密性骨炎

1.临床表现差异

致密性骨炎多见于青年女性，主要表现为骶髂关节下2/3部位的疼痛，疼痛程度相对较轻，一般无脊柱活动受限和畸形，而强直性脊柱炎病情进展可出现脊柱和关节的明显病变。

2.影像学差异

致密性骨炎的X线表现为骶髂关节髂骨侧局限性的密度增高，呈三角形或新月形，边界清晰，与强直性脊柱炎的骶髂关节病变特点不同。