左心衰的临床表现问

左心衰主要表现为肺循环淤血和心排血量降低相关的症状与体征，症状有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、乏力疲倦头晕心慌、少尿及肾功能损害；体征有肺部湿性啰音、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区舒张期奔马律。

一、症状

1.呼吸困难

劳力性呼吸困难：是左心衰最早出现的症状，因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。例如，轻度心衰患者仅在剧烈活动时出现呼吸困难，随着病情进展，轻体力活动甚至休息时即可发生。在不同年龄人群中表现有所差异，儿童可能表现为活动耐力下降，不愿意参与原本喜爱的运动；老年患者可能更易被忽视，常以乏力等非典型症状为主。

端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难，高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。这在有基础心血管疾病病史的人群中更为常见，比如有长期高血压病史的患者。

夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，称“心源性哮喘”。多于夜间发作，与睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加，夜间迷走神经张力增加等因素有关。对于有左心衰基础的患者，夜间发作可能影响睡眠质量，长期可导致精神状态改变等问题。

2.咳嗽、咳痰、咯血

咳嗽、咳痰：是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。合并感染时，痰可呈脓性。老年人由于咳嗽反射相对减弱，可能咳痰症状不典型，需仔细观察。

咯血：长期慢性肺淤血肺静脉压力升高，导致肺静脉和支气管静脉吻合支扩张，破裂时可引起咯血。急性左心衰时可咯粉红色泡沫状痰，这是由于肺泡和支气管黏膜淤血，毛细血管破裂出血，同时混合了气道分泌物。

3.乏力、疲倦、头晕、心慌：是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。不同年龄人群表现有所不同，儿童可能表现为生长发育迟缓，活动耐力明显低于同龄儿童；成年患者可能出现工作效率下降，日常活动后容易感到疲惫；老年患者可能因心排血量减少导致脑供血不足，出现头晕等症状，还可能因心率加快出现心慌不适。

4.少尿及肾功能损害：严重的左心衰血液进行再分配，首先是肾的血流量减少，患者可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。在老年患者中，本身肾功能可能随年龄出现生理性减退，左心衰导致的肾血流减少更容易加重肾功能损害，需密切关注肾功能变化。

二、体征

1.肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的加重，啰音可从局限于肺底部直至全肺。当有继发感染时，湿性啰音范围可扩大，且可伴有干啰音。在儿童患者中，由于肺部组织相对娇嫩，湿性啰音的表现可能与成人有所不同，需要儿科医生仔细鉴别。

2.心脏体征

心率加快：代偿性心率加快是心排血量减少的代偿机制之一，心率可增快至100次/分钟以上。不同年龄人群心率变化有所差异，儿童心率本身相对较快，左心衰时心率增快可能更为明显，但需注意与其他发热等原因引起的心率加快鉴别；老年患者心率增快可能提示心功能代偿能力较差。

肺动脉瓣区第二心音亢进：肺动脉压力升高时，肺动脉瓣区第二心音亢进。

心尖区舒张期奔马律：是左心衰的重要体征之一，由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。