急性呼吸窘迫综合征问

急性呼吸窘迫综合征由肺内外致病因素致急性弥漫性肺损伤及呼吸衰竭，具顽固性低氧血症等特征，病因分肺内（严重感染、胃内容物误吸、吸入有害气体）和肺外（严重感染、严重创伤、休克），临床表现有呼吸急促、发绀、肺部体征，诊断按柏林定义需急性起病、氧合指数等符合、胸片CT表现及排除心衰等，治疗包括机械通气保护性策略、原发病治疗、液体管理，特殊人群儿童需遵儿科原则，老年要考虑基础病，妊娠需权衡母婴安全。

一、定义

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种由各种肺内和肺外致病因素所致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭，主要特征为顽固性低氧血症、呼吸窘迫和双肺弥漫性浸润性病变。

二、病因

（一）肺内因素

1.严重肺部感染，如细菌性肺炎、病毒性肺炎等，病原体释放的毒素等可损伤肺泡上皮和毛细血管内皮，导致肺水肿和炎症反应。

2.胃内容物误吸，胃酸等物质进入肺内引起化学性肺炎，继而引发ARDS。

3.吸入有害气体，如高浓度氧、烟雾、毒气等，直接损伤肺组织。

（二）肺外因素

1.严重感染，如脓毒症，感染产生的炎症介质可通过血液循环到达肺部，引发肺损伤。

2.严重创伤，如多发性骨折、大面积烧伤等，创伤导致的全身炎症反应可累及肺部。

3.休克，尤其是感染性休克和失血性休克，组织灌注不足和缺氧可促使炎症介质释放，损伤肺组织。

三、临床表现

1.呼吸急促：是最早出现的症状，患者呼吸频率多＞30次/分钟。

2.发绀：由于低氧血症导致，常规吸氧难以纠正。

3.肺部体征：早期可无明显异常，或仅闻及少量湿啰音；病情进展后可闻及双肺广泛湿啰音。

四、诊断标准（柏林定义）

1.急性起病。

2.氧合指数（PaO/FiO）≤300mmHg（不管呼气末正压PEEP水平），但＞200mmHg。

3.胸部X线或CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

4.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体过载解释，若临床无危险因素，需进行客观检查（如超声心动图）排除心源性肺水肿。

五、治疗原则

（一）机械通气

采用保护性肺通气策略，包括小潮气量（4-8ml/kg理想体重）、低吸气压力、允许性高碳酸血症等，以减少呼吸机相关肺损伤。同时，根据病情调整呼气末正压（PEEP），改善氧合。

（二）原发病治疗

积极控制感染，如根据病原体选用合适的抗生素；处理创伤、休克等原发病，纠正缺氧和组织灌注不足。

（三）液体管理

实施肺保护性液体管理，避免过量补液，可使用利尿剂促进液体排出，维持液体负平衡，但需注意避免低血容量。

六、特殊人群注意事项

（一）儿童患者

需遵循儿科安全护理原则，严格把握机械通气参数调整，避免使用可能对儿童呼吸功能产生不良影响的药物，密切监测呼吸、氧合等指标变化，根据儿童生理特点调整治疗方案，确保呼吸支持的安全性和有效性。

（二〕老年患者

老年患者常合并基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等），治疗时需充分考虑基础疾病对治疗的影响，调整机械通气参数时更需谨慎，避免过度通气或通气不足，同时注意药物相互作用及肝肾功能对药物代谢的影响。

（三）妊娠患者

妊娠合并ARDS时，需权衡母婴安全，在保证母亲氧合和重要脏器功能的前提下，选择对胎儿影响较小的治疗方案，机械通气参数调整需兼顾妊娠生理变化，密切监测胎儿状况。