急性混合细胞白血病鉴别诊断问

急性混合细胞白血病的诊断需通过病史采集了解年龄、症状、既往病史等，体格检查观察一般状况及肝脾淋巴结，实验室检查行血常规、骨髓穿刺及相关染色、免疫表型分析，影像学检查做胸部X线或CT、腹部超声，还需与急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病等疾病鉴别，儿童和老年患者鉴别诊断有特殊需考虑的方面。

一、病史采集

1.年龄因素：急性混合细胞白血病可发生于各年龄段，但儿童及青少年相对多见，不同年龄患者的临床表现可能有差异，需详细询问发病年龄。

2.症状表现：了解患者有无发热、贫血（如面色苍白、乏力等）、出血（皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血等）、肝脾淋巴结肿大等表现，以及这些症状出现的时间、进展情况。

3.既往病史：询问患者既往有无血液系统疾病史、肿瘤病史、放疗化疗史等，某些基础疾病可能增加患急性混合细胞白血病的风险或影响鉴别诊断。

二、体格检查

1.一般状况：观察患者的精神状态、营养状况等，贫血严重程度可通过面色、甲床等初步判断。

2.肝脾淋巴结检查：触摸肝脾大小、质地，检查浅表淋巴结有无肿大、部位及活动度等，肝脾淋巴结肿大情况对鉴别诊断有一定提示作用。

三、实验室检查

1.血常规

白细胞计数：可升高、正常或降低，分类中可出现原始细胞等异常细胞。

血红蛋白：不同程度降低，反映贫血情况。

血小板：可减少，提示出血风险。

2.骨髓穿刺检查

骨髓象：骨髓增生程度多呈明显活跃或极度活跃，原始细胞比例是关键指标，急性混合细胞白血病患者骨髓中存在髓系和淋巴细胞系两种原始细胞，比例通常≥20%。

细胞化学染色：髓过氧化物酶（MPO）染色、苏丹黑B（SB）染色等髓系相关染色可呈阳性，过碘酸-雪夫（PAS）染色等淋巴细胞相关染色也可有相应表现，有助于区分髓系和淋巴细胞系原始细胞。

免疫表型分析：采用流式细胞术检测细胞表面抗原，明确原始细胞的免疫表型特征，若同时表达髓系抗原和淋巴细胞系抗原则支持急性混合细胞白血病的诊断。

四、影像学检查

1.胸部X线或CT：了解有无肺部浸润等情况，某些白血病肺部表现可能与其他肺部疾病相似，需鉴别。

2.腹部超声：观察肝脾大小、腹腔淋巴结情况等，辅助评估疾病累及范围。

五、鉴别诊断疾病

1.急性髓系白血病：骨髓中主要以髓系原始细胞增生为主，免疫表型主要为髓系相关抗原阳性，不表达或仅少量表达淋巴细胞系抗原，可通过骨髓象、免疫表型等与急性混合细胞白血病鉴别。

2.急性淋巴细胞白血病：骨髓中主要是淋巴细胞系原始细胞增生，免疫表型以淋巴细胞系相关抗原阳性为主，髓系相关抗原通常阴性，以此与急性混合细胞白血病区分。

3.其他血液系统疾病：如慢性粒细胞白血病急变等，急变期可能出现类似急性混合细胞白血病的表现，但通过详细的骨髓检查、免疫表型等可进行鉴别。

4.其他实体瘤髓外浸润：某些实体瘤转移至骨髓时可能出现原始细胞增多等情况，但一般有原发肿瘤病史，且免疫表型等可与急性混合细胞白血病鉴别。

特殊人群方面，儿童患者在鉴别诊断时需特别注意儿童急性白血病的特点，由于儿童身体发育尚未成熟，在检查方法选择和病情判断上要充分考虑儿童的生理特点，避免过度医疗；对于老年患者，要综合考虑其基础疾病对检查和诊断的影响，同时老年患者病情进展可能相对缓慢，临床表现可能不典型，需更细致全面地进行各项检查以明确诊断。