咯血与呕血的鉴别诊断问

咯血需询问呼吸系统或心血管病史，如肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等，儿童需排查先天肺血管畸形；临床表现咯血多鲜红混痰伴咳嗽，呕血多暗红或咖啡混食物残渣伴上腹痛恶心且常有黑便；体征检查咯血肺部有湿性啰音等，呕血腹部有压痛等；辅助检查咯血靠胸X线或CT、支气管镜，呕血靠胃镜及粪便隐血试验等。

一、病史询问

1.咯血相关病史：咯血者多有呼吸系统疾病史，如肺结核患者常有低热、盗汗等结核中毒症状，支气管扩张患者反复咳嗽、咳大量脓痰；心血管疾病中，二尖瓣狭窄患者可因肺淤血出现咯血，多有心脏病史及相应体征。儿童咯血需排查先天性肺血管畸形等，此类患儿可能自幼有反复咯血表现且与先天结构异常相关。

2.呕血相关病史：呕血者多有消化系统疾病史，如胃溃疡患者有慢性周期性上腹痛，肝硬化患者有肝炎病史及肝掌、蜘蛛痣等表现，老年呕血患者需警惕消化道肿瘤，其可能有近期体重下降、食欲减退等表现。

二、临床表现

1.咯血特征：咯血常为鲜红色，混有痰液，咯血前多有咳嗽等呼吸道症状，咯血后一般无黑便，但若咽下血液量较多可出现黑便，不过程度相对较轻；儿童咯血时需注意与鼻腔出血后咽下导致的呕血相鉴别，儿童先天肺血管畸形所致咯血多为反复少量或中量咯血。

2.呕血特征：呕血多为暗红色或咖啡色，混有食物残渣，呕血前多有上腹部不适、恶心等症状，常有黑便，黑便呈柏油样，持续时间相对较长；老年呕血患者因胃肠道功能及凝血等情况与年轻人不同，需关注出血导致的循环系统影响，如头晕、乏力等表现更明显。

三、体征检查

1.咯血患者体征：肺部检查可闻及湿性啰音，若为肺结核可见肺部特异性体征，心血管疾病所致咯血者心脏听诊可有瓣膜病变相关杂音；儿童先天肺血管畸形患者可能无明显阳性体征，但胸部影像学可提示异常。

2.呕血患者体征：腹部检查可能有压痛等表现，肝硬化患者有肝脾肿大、腹水征等，老年呕血患者因长期疾病可能有营养不良体征，且循环系统体征如血压偏低等更易出现，需关注整体循环状态。

四、辅助检查

1.咯血相关检查：胸部X线或CT可发现肺部病变，如肺结核的浸润影、支气管扩张的卷发状阴影等；支气管镜检查能直接观察支气管内情况，明确出血部位，儿童进行支气管镜检查时需严格遵循儿科安全护理原则，选择合适管径及操作轻柔。

2.呕血相关检查：胃镜检查是诊断呕血病因的重要手段，可直接观察食管、胃、十二指肠黏膜情况，发现溃疡、肿瘤等病变；粪便隐血试验阳性提示有消化道出血，老年患者做胃镜前需评估心肺功能，确保检查安全。