重症肺炎的诊断依据问

重症肺炎的临床表现包括症状（发热、呼吸道及全身症状）和体征（肺部体征）；实验室检查有血常规（白细胞等情况）、CRP和PCT（评估感染及鉴别）、病原学检查（痰等标本及血清学、核酸检测）；影像学检查有胸片（早期及进展表现）和CT（更清晰显示病变），各有特点及针对不同情况的应用。

一、临床表现

1.症状方面

发热：部分重症肺炎患者可出现高热，体温可超过39℃，但也有一些患者，如老年人、免疫功能低下者可能体温不升，需关注这一特殊人群情况，其免疫功能弱，对感染的反应不典型。

呼吸道症状：咳嗽较为剧烈，可伴有咳痰，严重者可出现呼吸困难，表现为呼吸急促，频率增快，婴幼儿可能出现鼻翼扇动、三凹征等，这与小儿呼吸道解剖生理特点有关，小儿气道较窄，易出现梗阻表现。

全身症状：可伴有精神萎靡、食欲不振等全身表现，对于儿童来说，精神状态不佳可能是重症肺炎的重要提示，因为儿童表达能力有限，需密切观察其精神反应。

2.体征方面

肺部体征：早期可闻及湿啰音，随着病情进展，可能出现肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音等。不同年龄段患者肺部体征有一定差异，儿童肺部体征相对不典型，需仔细听诊辨别。

二、实验室检查

1.血常规

白细胞计数：多数重症肺炎患者白细胞总数升高，中性粒细胞比例增加，但也有少数患者，如严重感染且机体抵抗力低下时，白细胞计数可正常或降低，这在老年患者或免疫抑制患者中较常见，需结合其他检查综合判断。

中性粒细胞核象变化：可出现核左移，甚至有中毒颗粒。

2.C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）

CRP：是急性时相反应蛋白，重症肺炎时CRP明显升高，且其升高程度与感染严重程度相关，可用于评估病情和疗效。

PCT：在细菌感染引起的重症肺炎时明显升高，病毒感染时通常正常或轻度升高，对鉴别细菌感染有一定价值，在儿童和不同年龄成人中均可作为重要的感染标志物检测指标。

3.病原学检查

痰涂片及培养：可查找病原菌，但痰标本易受口咽部定植菌污染，对于重症肺炎患者，可通过经纤维支气管镜保护性标本刷取标本或支气管肺泡灌洗等方法获取标本进行培养，提高病原菌检出率，不同年龄段患者获取标本的方式可能因操作难度和耐受性不同而有差异，儿童操作相对更具挑战性。

血清学检查：检测病原体特异性抗体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒等的抗体，急性期和恢复期双份血清抗体滴度呈4倍及以上升高有诊断意义。

核酸检测：采用实时荧光定量PCR等方法检测病原体核酸，可早期快速诊断，对病毒等病原体的检测有重要价值，能在感染早期就明确病原体类型。

三、影像学检查

1.胸部X线或CT检查

X线胸片：早期可表现为肺纹理增粗，随着病情进展，出现片状、斑片状浸润阴影，或呈间质改变，严重者可出现双肺弥漫性病变。对于儿童患者，胸部X线检查是常用的筛查方法，但CT检查在显示病变细节方面更具优势，不过需考虑辐射剂量问题，权衡利弊使用。

胸部CT：能更清晰地显示肺部病变的部位、范围和形态，对于早期不典型病变或需要与其他疾病鉴别时更有价值，如重症肺炎与肺结核、肺部肿瘤等的鉴别，不同患者根据病情需要选择合适的影像学检查方法。