上尿路感染与下尿路感染的鉴别问

下尿路感染与上尿路感染在临床表现、实验室检查、影像学检查及定位诊断方法上存在差异，下尿路感染主要有膀胱刺激征等表现，全身症状轻，实验室检查细菌菌数相对少等；上尿路感染除膀胱刺激征外有明显全身症状，实验室检查有血尿、白细胞管型等，影像学检查及定位诊断方法也各有特点。

一、临床表现差异

下尿路感染：主要包括膀胱炎等，常见症状为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，一般全身症状不明显，体温正常或仅有低热，部分患者可能有耻骨上膀胱区不适等表现。女性由于生理结构特点，尿道短而直，更易发生下尿路感染，性生活等因素可能诱发女性下尿路感染。儿童下尿路感染时可能表现为排尿时哭闹、尿布有异常气味等，婴幼儿还可能出现发热、拒食等非特异性症状。

上尿路感染：主要指肾盂肾炎，除了有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征外，还常有明显的全身症状，如高热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温可高达39℃以上。腰部可有酸痛、胀痛，肾区有叩击痛等。老年人发生上尿路感染时，全身症状可能不典型，仅表现为乏力、食欲不振等，需注意识别。孕妇由于生理变化，输尿管蠕动减弱，容易发生上尿路感染，且病情可能进展较快，需要密切关注。

二、实验室检查差异

尿常规：

下尿路感染：尿白细胞增多，可出现白细胞尿，一般尿红细胞较少，尿蛋白通常阴性或微量。尿细菌学检查可发现致病菌，但细菌菌数相对上尿路感染可能较少。

上尿路感染：除了有白细胞尿外，尿红细胞也可能增多，可出现血尿，尿蛋白可呈阳性。尿细菌学检查细菌菌数往往较多，常提示有较严重的细菌感染。

尿沉渣镜检：

下尿路感染：尿沉渣中白细胞以中性粒细胞为主，形态相对正常，细菌检查可找到相应致病菌。

上尿路感染：尿沉渣中除了中性粒细胞外，可能出现白细胞管型，这是上尿路感染的一个重要特征，因为白细胞管型提示细菌感染累及肾脏实质。

血常规：

下尿路感染：血常规一般无明显异常或仅有轻度白细胞升高。

上尿路感染：血常规常有明显的白细胞升高，中性粒细胞比例增高，提示存在较严重的全身感染。

三、影像学检查差异

超声检查：

下尿路感染：超声检查一般无明显异常发现，膀胱可能无特殊形态改变等。

上尿路感染：超声检查可能发现肾脏大小、形态无明显异常，但对于急性肾盂肾炎，有时可能发现肾脏实质回声改变等；慢性肾盂肾炎患者超声检查可发现肾脏皮质回声增强、肾盂肾盏变形、肾脏体积缩小等。

静脉肾盂造影：

下尿路感染：一般无异常表现。

上尿路感染：慢性肾盂肾炎患者静脉肾盂造影可发现肾盂肾盏变形、缩窄等慢性改变，急性肾盂肾炎时可能无明显异常，急性期过后可进行该项检查进一步评估肾脏情况。

四、定位诊断方法差异

输尿管导管法：通过膀胱镜将导管分别插入双侧输尿管收集尿液进行检查，若两侧输尿管尿液细菌培养结果有明显差异，患侧细菌菌数明显多于对侧，则提示上尿路感染，但该方法为侵入性检查，临床应用较少。

尿抗体包裹细菌检查：中性粒细胞吞噬细菌后会将抗体包裹在细菌表面，上尿路感染时，细菌经过肾组织，可被抗体包裹，尿抗体包裹细菌检查阳性提示上尿路感染，阴性多为下尿路感染，但该方法特异性和敏感性有限。