硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿鉴别问

硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿在病史、临床表现、影像学表现及治疗原则上有不同特点。硬脑膜外血肿多有明确头部外伤史，急性者常具昏迷-清醒-再昏迷等表现，CT示颅骨内板与脑表面双凸镜形或弓形高密度影，需据情况手术清除；硬脑膜下血肿也有外伤史，急性者意识障碍重，CT示颅骨内板下新月形高密度影等，慢性者表现各异，治疗依血肿情况而定，特殊人群有不同考量。

一、病史方面

1.硬脑膜外血肿：多有明确头部外伤史，常为skullfracture（颅骨骨折）损伤脑膜中动脉等血管所致，多为急性发病，外伤后有中间清醒期较常见，儿童患者因颅骨弹性较好，可能外伤史相对不典型，但多有头部受撞击等情况。

2.硬脑膜下血肿：也有头部外伤史，但多为加速性损伤、减速性损伤等，慢性硬脑膜下血肿可见于老年人，多有轻微头部外伤甚至可能无明显外伤史，长期服用抗凝剂或抗血小板聚集药物的患者也易发生慢性硬脑膜下血肿，儿童的硬脑膜下血肿可能与产伤等有关。

二、临床表现方面

1.症状

硬脑膜外血肿：急性者常有头痛、呕吐、意识障碍，典型表现为外伤后昏迷-清醒-再昏迷，头痛进行性加重，呕吐可为喷射性。儿童患者可能意识障碍表现不典型，可出现烦躁、哭闹不安等。

硬脑膜下血肿：急性硬脑膜下血肿意识障碍多较严重，持续昏迷，且进行性加重，头痛、呕吐症状也较明显；慢性硬脑膜下血肿多见于老年人，表现为逐渐出现的头痛、记忆力减退、智力减退、肢体无力等，儿童慢性硬脑膜下血肿可能有前囟隆起等表现。

2.体征

硬脑膜外血肿：颅内压增高体征明显，如血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢等，可出现瞳孔改变，一侧瞳孔散大等脑疝表现。

硬脑膜下血肿：颅内压增高体征也存在，慢性者可能有视乳头水肿等，脑疝表现出现相对较急或隐匿，依血肿情况而定。

三、影像学表现方面

1.CT表现

硬脑膜外血肿：颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形高密度影，边界清楚，多位于骨折线附近。

硬脑膜下血肿：急性硬脑膜下血肿表现为颅骨内板下新月形高密度影，范围较广；慢性硬脑膜下血肿表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度、等密度或高密度影，密度不均匀，可伴有脑实质受压等表现。

2.MRI表现：MRI对血肿不同时期的显示更具优势，硬脑膜外血肿在MRI不同序列上有其相应的信号特点，硬脑膜下血肿在不同时期也有特征性信号改变，可更清晰显示血肿与脑组织、颅骨等的关系，但一般急诊多以CT检查为主。

四、治疗原则方面

1.硬脑膜外血肿：需根据血肿量、患者意识等情况决定治疗方案，血肿量较大有脑疝形成可能时需急诊手术清除血肿，如行开颅血肿清除术等。

2.硬脑膜下血肿：同样根据血肿情况，急性大量血肿有脑疝风险者需急诊手术，慢性硬脑膜下血肿可根据情况行钻孔引流术等，对于老年人或有基础疾病者需综合评估手术风险等。特殊人群如儿童，在治疗时需充分考虑儿童的生理特点，手术操作要更精细，术后护理要注意儿童的营养、感染防控等；老年人则要考虑其心肺功能等基础情况，选择合适的治疗方式，且术后恢复要关注其基础疾病的控制等。