慢性粒细胞白血病急变期问

慢性粒细胞白血病急变期是终末期，临床表现有贫血加重、出血倾向、发热、浸润表现；实验室检查见血常规异常、骨髓穿刺涂片异常、细胞遗传学及分子生物学异常；治疗有化疗、靶向治疗、造血干细胞移植；预后极差；特殊人群如儿童、老年、女性患者治疗需考虑各自特点。

一、临床表现

1.贫血加重：患者面色苍白、乏力、活动后心悸气短等贫血症状较慢性期明显加重，这是由于骨髓中白血病细胞过度增殖，抑制了正常造血功能，导致红细胞生成减少。

2.出血倾向：可出现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，严重者可有内脏出血，其原因是血小板数量减少及功能异常。

3.发热：持续发热，体温可高达39℃以上，多为感染所致，感染部位常见于肺部、口腔、肛周等，由于患者免疫力低下，易受到各种病原体侵袭。

4.浸润表现：肝、脾、淋巴结进行性肿大，胸骨压痛，还可出现髓外浸润病灶，如皮肤结节、眼眶绿色瘤等。

二、实验室检查

1.血常规：白细胞计数显著升高，可超过100×10/L，分类中可见大量原始粒细胞和早幼粒细胞，红细胞计数、血红蛋白浓度及血小板计数明显降低。

2.骨髓穿刺涂片：骨髓增生极度活跃，原始粒细胞加早幼粒细胞≥20%，可伴有髓外造血。

3.细胞遗传学及分子生物学检查：可检测到Ph染色体及BCR-ABL融合基因，但此时常规治疗反应差。

三、治疗

1.化疗：采用针对急性白血病的联合化疗方案，如DA（柔红霉素+阿糖胞苷）、IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）等方案诱导缓解，但急变期患者对化疗的耐受性差，缓解率低，缓解期短。

2.靶向治疗：对于仍有BCR-ABL融合基因阳性的患者，可考虑使用二代酪氨酸激酶抑制剂，如达沙替尼、尼洛替尼等，但疗效可能不如慢性期。

3.造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植是可能治愈慢性粒细胞白血病急变期的唯一方法，但由于患者一般情况差，移植相关并发症多，移植风险较高。

四、预后

慢性粒细胞白血病急变期预后极差，患者生存期短，多数患者在数月内死亡。影响预后的因素包括急变的类型（髓系急变、淋系急变等）、治疗反应、患者的一般状况等。

五、特殊人群考虑

1.儿童患者：儿童慢性粒细胞白血病急变期更为罕见，治疗上除了考虑常规的化疗、靶向治疗及移植外，需充分考虑儿童的生长发育特点，化疗药物的选择要尽量避免影响儿童的骨骼、生殖等系统发育，且儿童对化疗的耐受性相对成人更差，需密切监测治疗相关毒性反应。

2.老年患者：老年患者身体机能衰退，常合并有其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，在治疗时要权衡治疗的获益与风险，化疗方案的选择需更加谨慎，尽量选择对身体负担小的治疗方式，同时要加强支持对症治疗，改善患者的生活质量。

3.女性患者：女性患者在急变期治疗中需考虑月经、生育等问题，化疗及靶向治疗可能会影响月经周期，甚至导致闭经，对于有生育需求的女性患者，需在治疗前充分评估病情及治疗对生育功能的影响，必要时可建议在合适时机保存生育力。