结核性关节炎问

结核性关节炎是由结核分枝杆菌感染关节或其周围组织引发的炎症性疾病，多继发于肺结核等其他部位结核，主要表现为关节疼痛、肿胀及全身结核中毒症状，需通过综合检查确诊并以抗结核治疗为主。

1.定义与病因

结核性关节炎属于肺外结核范畴，结核分枝杆菌通过血行播散或直接蔓延侵入关节：血行播散常见于肺结核等原发感染后，结核菌随血液循环抵达关节滑膜或软骨；直接蔓延多见于邻近骨骼结核（如脊柱结核）突破骨皮质侵犯关节。免疫功能低下者（如糖尿病、长期使用激素者）为高发人群，结核分枝杆菌的毒力、感染途径及宿主免疫力共同决定发病概率。

2.临床表现

2.1全身症状：多为低热（37.3~38℃）、盗汗、乏力、食欲减退及体重下降，病程长者可出现贫血、营养不良。

2.2关节局部症状：以膝、髋、肘等大关节受累为主，表现为关节疼痛（活动后加重）、肿胀（滑膜增生、积液所致）、活动受限（主动/被动活动均受限），严重时可形成关节畸形或病理性脱位。起病隐匿，病程常超过2周，进展缓慢。

3.诊断方法

3.1病史与体格检查：需询问既往结核病史、接触史，查体重点关注关节局部压痛、皮温变化及活动度。

3.2实验室检查：γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）特异性高（阳性率>90%），血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）轻中度升高，关节液检查可见单核细胞为主的渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）>45U/L提示结核可能。

3.3影像学检查：X线早期无异常，进展后显示关节间隙变窄、骨质破坏；MRI可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿及关节腔积液，超声可定位积液并引导穿刺。

3.4病理检查：关节镜或滑膜活检可见典型结核肉芽肿（干酪样坏死、朗汉斯巨细胞），抗酸染色或PCR检测出结核菌可确诊。

4.治疗原则

4.1抗结核药物治疗：遵循早期、联合、规律、全程、适量原则，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，疗程通常12~18个月，需监测药物不良反应（如肝毒性）。

4.2非药物干预：关节制动（急性期）、穿刺引流（严重积液）、营养支持（高蛋白、高维生素饮食）及心理干预。

5.特殊人群注意事项

5.1儿童患者：避免使用喹诺酮类药物，优先选择异烟肼、利福平、乙胺丁醇，治疗期间定期监测身高、骨龄，加强关节功能锻炼预防畸形。

5.2老年患者：合并高血压、糖尿病者需调整方案（避免肝毒性叠加），控制血糖（空腹<7.0mmol/L），延长抗结核疗程至18个月以上。

5.3妊娠期女性：与产科协作，孕早期慎用利福平（致畸风险），优先选择异烟肼、乙胺丁醇，孕中晚期评估胎儿风险。

5.4合并糖尿病患者：胰岛素控制血糖（糖化血红蛋白<7%），避免高糖环境促进结核菌繁殖，延长疗程至18个月以上。