双肺结核问

双肺结核是由结核分枝杆菌引起的双侧肺实质同时或先后受累的结核感染，占肺结核病例的20%~30%，高发于HIV感染、糖尿病、长期使用免疫抑制剂等免疫力低下人群。

1.定义与分类：双肺结核指双侧肺组织同时或先后出现结核病变，分为渗出性（急性感染）、增殖性（慢性病变）及混合型（两种病理类型并存）。国内多中心研究显示，HIV合并感染者双肺结核占比达35%，显著高于普通人群。

2.影像学特征与诊断：胸部CT是关键诊断工具，表现为双侧多发斑片影、结节影或薄壁空洞，伴支气管播散（如“树芽征”）。诊断依赖T-SPOT.TB（敏感性92%，特异性96%）、痰培养（检出结核分枝杆菌阳性率90%以上）及胸部高分辨率CT。鉴别诊断需排除双侧肺炎（抗生素治疗有效，T-SPOT阴性）及肺脓肿（高热、白细胞升高，脓液细菌培养阳性）。

3.治疗原则：一线药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，强化期2个月后巩固期4~6个月。对合并空洞或咯血患者需评估手术（如肺叶切除）指征。用药期间监测肝肾功能，老年人需减量，孕妇避免使用利福平。儿童禁用乙胺丁醇，因可能引发视神经损伤。

4.特殊人群管理：儿童患者以原发感染为主，需在专科指导下规范用药，避免自行停药；糖尿病患者需将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下；HIV感染者需同时启动抗逆转录病毒治疗，总疗程延长至12个月；吸烟者需戒烟，吸烟会降低肺清除功能，增加播散风险。

5.预后与预防：规范治疗后2年复发率约5%，空洞型患者复发率12%。预防措施包括避免接触开放性结核患者，婴幼儿接种卡介苗后仍需避免暴露，密切接触者建议预防性服药。