大脑炎问

大脑炎是脑实质的炎症性疾病，主要由病毒、细菌等病原体感染或自身免疫异常引发，典型表现为高热、头痛、意识障碍及抽搐，其中病毒感染占比超80%，儿童和免疫低下者风险更高。

一、病因与分类

大脑炎分感染性和非感染性两类，感染性更常见。病毒感染中，乙型脑炎病毒（经蚊虫传播，儿童易感）、单纯疱疹病毒（HSV-1，成人高发）、肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒）最常见；细菌感染以结核杆菌（结核性脑炎）、肺炎链球菌为主；寄生虫感染如弓形虫病（免疫低下者风险高）。非感染性包括自身免疫性（如抗NMDAR脑炎，女性略多）、中毒性及遗传性（罕见），近年自身免疫性脑炎发病率逐年上升。

二、典型临床表现

儿童多急性起病，高热（39℃以上）伴剧烈头痛、喷射性呕吐，迅速进展为抽搐、昏迷，部分出现脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）。成人可伴精神行为异常（幻觉、躁狂）、局灶神经功能缺损（肢体无力、言语不清）。免疫低下或老年患者症状隐匿，常以低热、意识模糊、反应迟钝为主，易漏诊。

三、诊断关键指标

头颅MRI（T2/FLAIR序列脑实质异常高信号）比CT敏感，尤其早期病毒感染或自身免疫性脑炎；脑脊液检查为核心，病毒感染时压力升高，外观清亮，白细胞（50~500×10^6/L）以淋巴细胞为主，蛋白轻至中度升高（0.5~2g/L），糖和氯化物正常；细菌感染白细胞显著升高（＞1000×10^6/L），中性粒细胞为主，蛋白＞2g/L；结核性脑炎糖和氯化物降低。病原学检测（病毒核酸PCR、抗体检测）是确诊关键，如HSV-1脑脊液PCR阳性可确诊。

四、治疗核心原则

感染性大脑炎以病原体清除为核心：病毒感染用阿昔洛韦（HSV）、更昔洛韦（巨细胞病毒）、利巴韦林（乙脑）；细菌感染用异烟肼+利福平（结核性）、头孢类抗生素（化脓性）；寄生虫感染用乙胺嘧啶+磺胺嘧啶（弓形虫）。对症支持：物理降温为主，儿童禁用阿司匹林（增加Reye综合征风险）；抽搐用苯二氮类（地西泮）；颅内高压用甘露醇或呋塞米；营养支持维持电解质平衡。

五、特殊人群护理要点

儿童患者需密切监测体温，抽搐时防舌咬伤，保持呼吸道通畅，接种乙脑疫苗（高发区）。老年患者定时翻身防压疮，鼻饲保证营养，2小时监测血压、血氧，警惕脑疝。免疫低下者（如HIV、肿瘤放化疗者）需单间隔离，无菌操作，用药期间监测血常规和肝肾功能，及时调整药物剂量。