出血性大面积脑梗塞问

出血性大面积脑梗塞是脑动脉主干或皮质支闭塞后，梗死区域继发出血，且梗死面积≥大脑半球1/2或累及脑干、小脑等关键功能区的高危脑血管急症，具有高致死率和致残率。

定义与病理机制

其本质为脑缺血与出血叠加的复杂病变，常见于脑动脉粥样硬化、心源性栓塞等基础疾病。大面积梗死（如大脑中动脉供血区）易因缺血再灌注损伤致血管壁坏死，或溶栓/抗凝治疗后凝血功能紊乱，诱发病灶内出血。双病灶叠加可迅速升高颅内压，引发脑疝风险。

病因与高危因素

病因：脑动脉粥样硬化、心源性栓塞（如房颤）、高血压性小血管病变；诱因：溶栓（rt-PA）、抗凝（华法林）、抗血小板（阿司匹林）治疗。高危因素：高龄（＞75岁）、血压控制不佳（＞160/100mmHg）、大面积低密度影（CT提示）、肾功能不全。

临床表现与诊断

典型症状：突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍加重、肢体瘫痪恶化，伴癫痫或瞳孔不等大。诊断手段：CT平扫快速识别“梗死+出血”双病灶；MRI+SWI可早期发现微出血或血管畸形，二者结合明确诊断及病灶范围。

治疗原则与关键措施

核心目标：稳定生命体征，控制出血/梗死进展。措施：①严格控制血压（目标＜180/100mmHg）；②止血药物（氨甲环酸、维生素K）；③脱水剂（甘露醇、甘油果糖）降颅压；④占位效应显著者需手术（去骨瓣减压或血肿清除），禁用溶栓/抗凝药物。

特殊人群注意事项

老年患者：监测肾功能，避免脱水剂过量，慎用利尿剂。

孕妇/哺乳期女性：优先保守治疗，禁用致畸药物（如华法林）。

肝病患者：禁用华法林，改用低分子肝素桥接。

肾功能不全者：禁用造影剂，调整利尿剂剂量。

儿童：罕见，需排查镰状细胞贫血等特殊病因。

（注：药物名称仅作说明，具体用药需遵医嘱）