胃癌的中晚期问

胃癌中晚期通常指TNM分期系统中T3-T4期肿瘤（侵犯胃壁全层或邻近器官）、N1-N3期区域淋巴结转移，或M1期远处转移。此阶段肿瘤增殖迅速，症状复杂，治疗目标以延长生存期、改善生活质量为主。

一、中晚期胃癌的典型临床表现

1.局部症状：持续性上腹痛（餐后加重）、呕血或黑便（肿瘤破溃或侵犯血管）、进行性吞咽困难（贲门或胃体肿瘤梗阻食管入口）、腹部肿块（较大溃疡型或浸润型肿瘤）。

2.全身症状：短期内体重下降（＞5%）、食欲减退、贫血（长期慢性失血或营养吸收障碍）、低蛋白血症（肿瘤消耗或肝功能异常）。

3.转移相关症状：左锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结）、腹水（腹膜转移）、黄疸（肝转移或胆管压迫）、骨痛（骨转移）。

二、诊断与评估手段

1.影像学检查：增强CT或MRI可明确肿瘤侵犯范围（T分期）、淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期），PET-CT可辅助排查隐匿转移灶。

2.内镜检查：胃镜+活检仍是确诊金标准，可评估肿瘤浸润深度及周围侵犯情况，超声内镜（EUS）可更精准判断T分期。

3.肿瘤标志物：血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）升高提示可能，但特异性有限，需结合影像学结果。

4.多学科评估：由外科、肿瘤内科、影像科等联合制定个体化治疗方案。

三、主要治疗策略

1.手术治疗：仅适用于可切除病例（如T3-T4a期、N1-N2期无远处转移），术式包括远端胃切除、近端胃切除或全胃切除，必要时联合淋巴结清扫。

2.化疗：以氟尿嘧啶类（如卡培他滨）、铂类（如顺铂）为基础方案，用于术后辅助或晚期姑息治疗，可联合靶向药物（HER2阳性者用曲妥珠单抗）。

3.免疫治疗：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）适用于MSI-H/dMMR型胃癌患者，客观缓解率可达30%-40%。

4.支持治疗：营养支持（肠内/肠外营养）、止痛（非甾体抗炎药或阿片类药物）、腹腔热灌注化疗（针对腹膜转移）。

四、特殊人群注意事项

1.老年患者（≥75岁）：优先评估体能状态（ECOG评分），选择低毒方案，避免过度治疗；合并高血压、糖尿病者需控制基础病，减少化疗相关并发症。

2.儿童患者：罕见，需与成人胃癌鉴别（如胃淋巴瘤），手术切除后以低剂量卡培他滨±顺铂方案为主，避免影响生长发育。

3.女性患者：HER2阳性率与男性相近，曲妥珠单抗等靶向药物安全性数据充分，可优先考虑联合治疗。

4.合并基础疾病者：肝功能不全者避免使用经肝脏代谢的药物（如紫杉醇），肾功能不全者调整顺铂剂量并监测肾功能。

五、治疗原则与生活建议

治疗以个体化为核心，优先考虑患者舒适度，非药物干预（如心理疏导、营养支持）贯穿全程。避免低龄儿童使用化疗药物，高龄患者需权衡治疗获益与耐受性，通过多学科协作优化治疗方案。