小脑幕切迹疝问

小脑幕切迹疝是颅内压急剧增高导致中脑及邻近结构通过小脑幕切迹向下移位的急性脑疝，是神经外科急症，需24小时内评估处理。

1.病因与诱发因素：常见病因包括高血压性脑出血、脑肿瘤（如胶质瘤）、颅脑损伤（对冲伤）、颅内感染（如脑脓肿）。儿童患者中，先天性脑积水、脑发育畸形是主要诱因；老年患者因脑萎缩后颅内代偿空间缩小，轻微颅内压波动即可诱发；有长期高血压、糖尿病、脑梗死病史者，脑血管弹性下降，易因血压骤升引发脑疝。

2.典型临床表现：早期出现患侧瞳孔缩小（动眼神经受刺激），数小时内发展为瞳孔散大（动眼神经麻痹），对光反射消失；意识障碍呈进行性加重，从嗜睡→昏睡→昏迷；生命体征改变表现为血压升高（收缩压＞160mmHg）、脉搏减慢（＜60次/分钟）、呼吸深慢（＞10次/分钟）；严重时出现对侧肢体偏瘫（中脑受压致锥体束征）。

3.诊断关键指标：头颅CT平扫为首选，显示小脑幕切迹层面中脑移位（＜3mm提示临界状态，＞5mm为脑疝确诊标准），侧脑室受压变形、环池消失；腰椎穿刺仅用于无明显颅内压增高征象者，且需缓慢放液（＜5ml/h），避免诱发脑疝。

4.紧急处理原则：立即静脉输注甘露醇（1g/kg，30分钟内）快速降颅压；若存在脑内血肿，需24小时内手术清除；避免使用吗啡类镇痛药物，儿童禁用阿司匹林（诱发Reye综合征）。

5.特殊人群护理要点：儿童患者需严格控制甘露醇剂量（20%甘露醇1-2ml/kg，2-4小时重复），监测尿量（＞1ml/kg/h）防止脱水；老年患者术后需维持收缩压＜150mmHg，避免血压骤降；妊娠期女性优先选择剖宫产终止妊娠（若脑疝由子痫前期引发），产后24小时内密切观察意识恢复。