双手类风湿性关节炎入院记录问

双手类风湿性关节炎入院记录需包含症状评估、实验室检查、影像学表现等核心信息，重点记录关节晨僵、肿胀及炎症指标，为后续治疗提供依据。

一、入院记录核心要素

1. 症状与病程描述

需详细记录晨僵持续时间（类风湿典型表现：晨僵≥1小时，活动后缓解）、关节肿胀范围（双手掌指关节、近端指间关节为主，呈对称性）、疼痛分级（VAS评分法评估疼痛程度）及功能受限情况（如握力下降、系扣困难等）。病程需明确首次发病时间、加重诱因及既往治疗史。

2. 实验室与影像学检查

炎症指标：类风湿因子（RF）、抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体，特异性更高）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）需重点记录；影像学：双手X线片显示关节间隙变窄、骨质疏松及骨侵蚀，MRI可早期发现滑膜炎。需排除其他结缔组织病及感染性关节炎。

3. 鉴别诊断要点

需与骨关节炎（多见于远端指间关节，RF阴性）、银屑病关节炎（伴皮肤鳞屑病损）、痛风（血尿酸升高）鉴别。中医辨证需结合舌脉：如寒湿痹阻证（关节冷痛、遇寒加重，舌淡苔白）或湿热痹阻证（关节红肿热痛、口苦尿黄，舌红苔黄）。

4. 治疗与护理计划

急性期以非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）、糖皮质激素短期控制症状，病情稳定后加用抗风湿药（甲氨蝶呤、来氟米特等）。康复护理包括关节功能锻炼（如握力训练、腕关节屈伸）、物理治疗（热疗促进循环）及心理支持，需监测药物不良反应（如胃肠道反应、骨髓抑制）。

参考文献：

[1]中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊疗指南(2020)[J]. 中华风湿病学杂志，2020，24(5)：305-310.

[2]《中西医结合风湿病学》编写组. 中西医结合风湿病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2018：123-135.