近20年来，上尿路结石的微创治疗有了很大进展，甚至发生了革命性变化，约90%的结石病例可以采用微创治疗，且并发症少。目前已有多种可选择的治疗方法。包括体外冲击波碎石术(ESWL)，经皮肾镜取石、碎石术(PCNL)、输尿管肾镜(URS)下气压弹道碎石(PL)及激光碎石术(LL)，软性输尿管肾镜下碎石术、后腹腔镜手术、联合微创、开放联合微创治疗等等。由于肾脏及输尿管解剖因素等原因，结石的大小，存在部位，合并息肉、炎症、梗阻等，使得有选择性利用这些治疗方法。我们从2002年开始对一些微创方法进行临床应用。本文结合文献资料，分析近年来上尿路结石结石的微创治疗方法并做一综述。
曹庆生医生介绍
1、发病情况及治疗的必要性
尿路结石是患病范围广，复发率高、发病原因复杂的流行病症，在我国南方诸省和港澳地区发病率极高，至今尚无对尿石进行根本性治疗和预防的方法。一些研究表明，无症状的肾脏结石患者中，每年将有10%出现症状或者需要治疗;随访五年，约有一半患者病情进展，而对于直径1cm以上的结石，这种进展的概率将更大，二年内可达到47%[1]。结石的增长、变化，临床上可引起感染、梗阻、肾功能减退等危害，积极治疗尤为重要。
2、常用的微创治疗方法
对于输尿管结石，微创治疗逐渐替代传统的开放手术，肾结石也逐渐取得微创治疗的进展。常用方法包括：ESWL、PCNL、输尿管硬镜下气压弹道碎石、激光碎石、软性输尿管镜下碎石、后腹腔镜下手术以及腔内镜的联合应用等。
2.1、ESWL
体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)具有操作简便、痛苦小、费用低等优点。已成为治疗沁尿系结石的一线方法，治疗效果受结石大小、部位、结石成分以及是否合并感染、息肉等因素的影响。文献报道ESWL治疗输尿管结合的结合排净率为57%-90%，约5%-60%的患者需要重复治疗或辅助性治疗措施，输尿管结石大小与ESWL效果成正比，结合部位同样影响治疗效果，输尿管中段排净率为60-80%，复打率为30%，而下段结合排净率为84-96%，复发率为8%-51%，且复打后的排出率明显抵于初治排净率，ESWL治疗≥1cm结合效果较差，结合负荷是影响重要因素之一，结石较大而冲击波能量指数不足以达到粉碎结石。另外，较大的结石冲击波碎石后没有充分的扩散空间，不利于结石进一步粉碎，结石排出受阻甚至形成“石街”也是ESWL失败的常见原因[2]。丁崇标等报道5140例接受ESWL治疗的尿石症患者，大部分结石直径<2.0cm，认为治疗前常规检查不可忽视，作低能及急诊ESWL疗效满意，肾脏解剖、类型及病人身体情况影响结石排净率，肾下盏结石即使完全粉碎，亦不易排净[3]。
这些年我国在ESWL治疗泌尿系结石方面积累了丰富经验，并发症低、肾绞痛发生率为3.4%[2]。但体外冲击波碎石的指征仍有限，远期对肾实质可能造成不同程度的损害。
对于复杂性结石ESWL前放置双J管，防止“石街”形成，鹿角型结石不宜ESWL治疗，仅作为辅助治疗。一水草酸钙和胱氨酸结石较难击碎。治疗次数不超过3~5次，间隔时间以10-14天为宜。禁忌证为全身出血性疾患、带有心脏起搏器者、病理性肥胖、妊娠妇女、全身性疾病不能耐受治疗等。
2.2、输尿管镜下气压弹道碎石术和激光碎石术
1977 年GOODMAN 报道应用小儿膀胱镜作为输尿管镜观察成人的输尿管。1980 年PEREZ-GAS-TRO 成功制造了第一条直径为F11 的输尿管硬镜,并用此镜进行了输尿管检查和取石。这一技术很快在欧美应用,并受到泌尿外科医生的广泛认可,输尿管镜技术大大地改变了治疗尿路结石的局面,并确立了其在腔内泌尿外科的地位。1983～1985 年间,北京、广州最早将输尿管镜引进中国,当时的输尿管镜镜体较粗( F13～F16) ,腔内碎石设备的效能较低,并发症较高,限制了URL 的推广与应用。
20 世纪90 年代以后,由于医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展,输尿管镜得到不断的完善。无论是硬镜还是软镜,纤维导光束的引入大大缩小了输尿管镜的口径。越来越精巧的操作器械同样减少了工作通道的管径。同时,输尿管扩张技术从扩张管盲目扩张到导丝引导的扩张器和气囊扩张,发展到如今的单纯液压扩张。输尿管镜下直视碎石工具也越来越精良,从超声波、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器。把输尿管镜进入到易扭曲的管腔,其中许多技巧借鉴了血管介入技术。
上述设备和技术的不断改进,大大促进了输尿管镜碎石术的临床应用,输尿管损伤等并发症的发生率也大为下降。目前,URL处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性,如结石取净率高,症状持续时间较短,可同时清除结石区息肉等。高效的腔内碎石器的发展,特别是钬激光的出现,更使输尿管镜处理扭曲输尿管内的嵌顿性结石、肾下盏结石有了更大的用武之地,治疗成功率及结石清除率已达90 %以上,输尿管黏膜剥脱、输尿管穿孔、断裂等严重并发症的发生率< 3 %[10211 ] 。
如今,输尿管镜在处理输尿管结石中已确立了不可取代的地位,尤其对于远端输尿管结石的治疗。在ESWL 和URL 作为一线治疗方法时,可根据所在医院设备和医师技术、经验进行选择。对于输尿管上段结石,如病史短于1 个月,一般首选ESWL ;如果病史较长、结石较大且并发同侧肾中重度积水,此时结石周围常有息肉形成,最好采用URL 或MPCNL。
随着ESWL 和内镜技术的发展,目前95 %输尿管镜(硬镜)熟练操作和掌握是腔内碎石成功的关键。目前主要采取直接进境法和导丝引导下进境法+1这两种方法通过操作者熟练掌握合理应用，在直视下液压泵灌注下沿导管进入输尿管开口，反复调整镜体及冲洗液速度，使直视下窥见结石。再行输尿管镜下气压弹道碎石术和激光碎石术。我们自2002年开始将输尿管镜应用于临床，取得了丰富经验。
气压弹道碎石机是90年代发明的一种新型碎石系统，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。具有碎石效果可靠，安全高效，损伤轻微及治疗费用低等优点[4]。目前广泛用于输尿管结石的治疗，但防止结石上移是碎石成功关键。[5]气压弹道联合超声碎石清石系统的应用，提高了一期结石取净率，更有效地降低了结石残留率。
激光碎石常见有钬激光碎石，现在不断出现新的激光法，如：双频双脉冲激光碎石术等。钬激光性能特点：①钬激光为高能脉冲式固体激光、碎石效率高。②钬激光可同时对息肉及输尿管狭窄进行处理，消除不利于结合排出因素，提高结石排净率。
胡连会专家对两者比较：激光碎石费用较气压弹道碎石高。对合并息肉及狭窄的输尿管结石明显优于前者。
由于输尿管镜的不断更新，口径不断缩小，使其进入输尿管更为方便，直视下进镜，高质量镜像，操作方便。随着输尿管镜(URL)技术应用，使气压弹道和钬激光技术不断推广。对于<1cm输尿管结石，不论在何部位，eswl可作为首选。对于直径>1cm输尿管结石，明显优于ESWL，首选输尿管镜下碎石[6]。但近几年来由于输尿管镜广泛应用，其治疗范围亦不断扩大。
2.3、PCNL
传统PCNL是现代治疗肾结石的主要方法之一，是治疗复杂性结石，特别是鹿角型结石的首选方法。1992年吴开俊等提出将经皮肾通道扩所至F14-16，再二期行输尿管镜碎石取石术，以后提出多通道的微创PCNL。Lahme等也提出经皮肾通道扩张至F15再进行经皮肾取石的方法，命名为“微创PCNL”(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy) [7]。李逊教授等报道858例上尿路结石，通过技术改进认为该项技术具有疗效好、创伤更小、恢复时间短等优点[8]。
李逊教授结合大量成功治疗经验，真正使PCNL具有微创性，在治疗方法上和碎石成功率上，都给PCWL技术应用于临床带来巨大的推动作用。PCNL术中出血，穿剌点选择，术者的经验，结石的复杂程度都能影响其成功率。B超或X光定位，安全导丝的应用，有效的穿刺选择是其成功的关键。早期使用术中C臂X线定位，使用麻烦，手术医生、护士及患者接触X很多放射线。
近年来在B超引导下穿刺逐渐增多[9]。。B超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的结构等资料,而且有穿刺支架固定,穿刺过程中不容易发生穿刺路线的偏移。+3 其治疗肾结石适应症包括多发、铸型、鹿角型、残留及复发结石，ESWL后残留，输尿管上段大结石等。
2.4、输尿管软镜
1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察输尿管结石，其具有镜体纤细、柔软、容易通过输尿管扭曲段及狭窄，对输尿管、肾盂粘膜损伤较轻,镜体末端上/下弯曲角度分别为180°/160°,可以观察和处理不能达到的肾盂、肾盏结石，同时可以解决传统硬镜下结石看得见打不到的缺点，不仅处理输尿管结石，亦可以处理肾内结石。
孙颖浩教授报道78例肾盏结石仅1例未寻及，对下盏结石利用率低。认为直径2cm以下的中、下盏结石，无严重积水的肾盏结石，以及一些不适合行体外冲击波碎石患者，应用软性输尿管镜下钬激光碎石术是理想选择[10]。同硬镜相比，具有可治疗输尿管上段结石、肾盂、肾盏病变;并可顺利通过扭曲段，但费用较高，须结合钬激光进行治疗。
新型可拆卸组合式输尿管软镜是将摄像光纤成像系统等核心价值部件设计成独立分体部分,镜身内窥镜套管等易损件可以随时拆卸组装更换。降低了使用成本。=6
2.5、后腹腔镜手术
1990年Clayman第一次成功地实施经腹腔途径肾切除术，随后Guar提出应用球囊扩张建立腹膜后空间的技术，使后腹腔镜技术不断发展[11]。早期的泌尿外科腹腔镜手术均采用经腹腔途径,目前多采用类似开放手术的腹膜后途径,以减少打开腹腔而引起的肠粘连、肠麻痹、腹腔脏器损伤等并发症。
腹膜后途径需采用人工后腹腔镜技术,即将一特制气囊置入腹膜后充气(或充水) 达一定容积,以撑开腹膜及周围脂肪组织,形成人工后腹膜腔,然后在这个扩大的后腹膜腔进行操作。+2 1998年, 美国泌尿外科医生Gill 等率先应用针式腹腔镜行泌尿外科手术(肾上腺切除) ，目前该项技术少数医疗在进行临床试用。
随着ESWL应用及URL、PCML等技术进步，肾输尿管结石开放性治疗明显降低，但对于那些坚硬、较大和梗阻结石以及微创手术取石失败的输尿管结石，需寻找另一种方法，后腹腔镜输尿管切开取石是一种理想选择，与开放手术比较，明显具有失血量小、伤口疼痛轻、术后进食早、住院时间短等优点[12]。
后腹腔镜输尿管切开取石手术适应证主要是: ①ESWL 或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石; ②不适于行ESWL 或输尿管镜者,如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者; ③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。
+4 术中寻找输尿管结石病变区，以及切口是否缝合，如何放置双J管问题为手术关键。韩子华等[13]报道20例后腹腔镜治疗输尿管及肾盂结石，全部留置双J管成功，19例缝合切口。祖雄兵[14]报道15例后腹腔镜成功治疗输尿管结合经验。
唐汇龙[15]报道18例输尿管切开取石比较开放性手术，术中出血量，术后恢复时间等明显优于开放组。但腹部手术史及肠粘连原因,腹水,过度肥胖者为其禁忌症，适宜于肾盂输尿管上段结石处理。[16]肾内性肾盂或肾外性肾盂都可行腹腔镜下肾盂切开取石，并作为ESWL及MPCNL等治疗失败后的一种微创补救措施，且同时处理上尿路合并症相对容易。尤其可作为功能肾及伴有肾积水或输尿管狭窄的首选治疗方法，可替代开放性手术，是肾结石治疗的一种新选择。
目前，单孔多通道在一些医院开展。单孔多通道腹腔镜输尿管切开取石术是一种新的术式,隐藏于脐部的切口足以完成全部操作并取出输尿管内结石,不增加新的手术疤痕及额外的并发症,与传统腹腔镜手术相比,有其独特的美容优势。+5目前此术式尚处于快速发展和不断完善的过程,还需设计更精巧、操控性更好的手术器械。术者的要求较传统腹腔镜手术更高,学习曲线较长。
2.6、开放手术中微创应用
肾盂切开后对肾铸型结石，鹿角型结石联合气压弹道碎石将结石分解后易于取出。曹庆生等[18]报道9例肾盂切开联合气压弹道碎石治疗肾复杂性结石成功经验。
利用胆道镜，结合胆道镜弯曲，可取出肾内难以触及的结石，并可发现炎症，结核和肿瘤等病变，必要时可取活检，以提高诊断准确率。平绍生等[19]报道12例术中纤维胆道镜成功取石经验。
2.7、联合应用
输尿管镜可结合经皮肾镜治疗肾输尿管复杂多发结石。单纯行输尿管镜时间较长碎石成功率不高，输尿管镜下碎石取石术仅适用输尿管中下段结合，处理上段结石易上移，联合ESWL可治疗肾内及输尿管残留小结石，输尿管镜联合经皮肾镜可治疗肾、输尿管多部位结石，经皮肾镜可治疗肾盏肾内结石，输尿管镜能顺利进行输尿管上段结石治疗。[20]。
绝大多数的复杂性肾结石是指鹿角形肾结石、多发性肾结石伴有肾盏扩张，以及并发有肾脏解剖异常的结石(如马蹄肾、海绵肾等)也属于复杂性肾结石的范畴。目前，单纯ESWL或者PCNL治疗，ESWL加PCNL联合治疗和开放性手术仍然是治疗鹿角至结石的四种基本方法[21]。
3、许立安专家总结
肾、输尿管结石是泌尿外科常见多发病。直径≤4mm自行排出可能性大于80%，直径≥7mm，自行排出机会非常小，常伴有症状，需积极干预处理。有效地利用ESWL、URL及PCNL等，根据结石病变特点，病史及病人自身及经济条件选择其最佳方法。
对于输尿管中、下结石，ESWL、URL均为首选的治疗方式，对于肾、输尿管上段，直径>2cm，PCNL为最佳治疗方法。对于MPCNL治疗后残余结石或梗阻结石，ESWL是一种有效的治疗手段。对于各种原因无法行ESWL、URL 及MPCNL或经治疗失败者，是后腹腔镜肾盂或输尿管取石术的绝对指征;同时输尿管结石较大或硬、嵌顿时间长或周围纤维或肉芽增生明显、完全性梗阻的孤肾
结石也是其手术适应证。综合治疗可行Ⅰ或Ⅱ期治疗。对于复杂型、多发型、复发型结石要根据条件，可选择后腹腔镜及联合取石，选择时要考虑结石的脆性成份，是否合并发症及肾输尿管解剖特点等多种因素。
ESWL、URL目前广泛应用，技术不断完善。输尿管结石微创治疗后残存率很低。而对于复杂性肾结石，采用现代泌尿外科技术治疗，肾脏残留有少量的结石碎片是难以避免的，残留结石碎片与残留结石之间有根本不同，在治疗方式选择及术中要根据不同病例仔细选择应用，以减少残留结石及碎片存在。大约75%残留结石碎片属于临床无症状性，术后密切随访、复查，预防复发及尿路感染。
对于马蹄肾、移植肾并发结石，可以采用ESWL或PCNL等治疗，李逊等[22]采用腔内技治疗13例移植肾结石，认为经皮肾穿刺取石和顺行治疗是成功治疗的关键。