Q全心衰竭的临床表现

A心衰分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭有劳力性、端坐、夜间阵发性呼吸困难，咳嗽咳痰咯血，乏力疲倦头晕心慌等表现，体征有肺部湿啰音、哮鸣音，心脏增大等；右心衰竭有消化道症状、呼吸困难、水肿（身体低垂部位对称凹陷性水肿、胸水腹水），体征有右心室扩大时三尖瓣反流杂音，颈静脉怒张、肝大压痛等。 一、症状表现 （一）左心衰竭相关表现 1.呼吸困难 劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。例如，轻度心衰患者可能仅在剧烈活动时出现呼吸困难，而重度心衰患者即使在轻微活动（如平地行走）时也会出现。不同年龄人群表现可能有差异，儿童可能表现为活动耐力下降，婴儿可能在哺乳时出现呼吸急促等情况。 端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。老年人由于心肺功能储备下降，更容易出现端坐呼吸的情况。 夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。多于夜间发生，与睡眠时迷走神经张力增加，使冠状动脉收缩，心肌供血减少，以及小支气管收缩，肺泡通气量减少等因素有关。 2.咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽、咳痰：是左心衰竭的常见症状，由肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。合并感染时，痰可呈脓性。对于有基础肺部疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者合并心衰时，咳嗽、咳痰症状可能会加重且更难控制。 咯血：可表现为痰中带血或大量咯血。长期慢性肺淤血肺静脉压力升高，导致肺静脉和支气管静脉吻合支扩张，破裂时可引起大咯血。例如，急性左心衰时可能出现较大量的粉红色泡沫痰，这是由于肺泡毛细血管破裂，渗出的血液与痰液混合形成。 3.乏力、疲倦、头晕、心慌：是由于心排血量降低，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。老年人由于身体机能衰退，对心排血量降低的耐受性更差，更容易出现乏力、疲倦等症状，且可能会被误认为是衰老的正常表现而被忽视。 （二）右心衰竭相关表现 1.消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。例如，肝脏淤血肿大，包膜被牵张，可引起右上腹饱胀不适，严重时可影响消化功能，导致患者进食减少。对于有肝病基础的患者，心衰引起的消化道症状可能会与肝病症状混淆，需要仔细鉴别。 2.呼吸困难：单纯右心衰竭时呼吸困难多由体循环淤血所致，继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难已很明显。在病情进展过程中，当右心衰竭加重时，呼吸困难可能会进一步加重。 3.水肿 水肿特点：首先出现于身体低垂部位，呈对称性、凹陷性。起床活动者以足踝、胫骨前明显，长期卧床者以腰骶部明显。病情严重者可出现全身水肿。水肿的形成与体静脉压力升高，使软组织吸收水分增加及钠水潴留有关。老年人由于下肢静脉回流功能减退等因素，更容易出现下肢水肿，且水肿消退相对较慢。儿童心衰时水肿可能不太容易被发现，需要通过仔细观察患儿的身体状况来判断，如眼睑、阴囊等部位是否有水肿表现。 胸水和腹水：胸水多见于双侧，也可呈单侧，以右侧多见，主要与体静脉和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。腹水多发生于晚期，与门静脉压升高以及钠水潴留等因素有关。 二、体征表现 （一）左心衰竭体征 1.肺部体征 两肺底可闻及湿啰音，随病情加重可从肺底延伸至全肺，合并肺水肿时可出现满肺湿啰音。不同年龄人群肺部体征可能有差异，儿童肺部相对娇嫩，肺部啰音的表现可能与成人有所不同，如啰音的强度、分布等。 除啰音外，还可闻及哮鸣音，这是由于支气管痉挛等因素引起。 2.心脏体征 心脏增大：慢性左心衰竭患者可出现心脏向左下扩大。心尖搏动向左下移位，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区可闻及舒张期奔马律等。老年人心脏本身可能有一定程度的退行性变，心脏增大的表现可能不太典型，需要结合其他检查综合判断。 （二）右心衰竭体征 1.心脏体征 右心室显著扩大时可闻及三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 2.体循环淤血体征 颈静脉怒张：是右心衰竭的主要体征，表现为颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性更具特征性。肝颈静脉反流征阳性是指按压肿大的肝脏时，颈静脉怒张更明显，这是由于压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血流而使颈静脉压升高所致。 肝大且有压痛：肝淤血肿大，质地较韧，压痛明显，持续慢性右心衰竭可导致心源性肝硬化，此时肝质地变硬，压痛可不明显，但肝功能可异常。 水肿：如前所述的身体低垂部位水肿等表现。