急性肾性肾衰竭问

急性肾性肾衰竭是由各种病因致肾实质损伤致肾功能短时间急剧下降的临床综合征，病因分肾前性（有效血容量减少等致肾灌注不足）、肾性（肾缺血、肾毒性物质）、肾后性（双侧尿路梗阻），临床表现有少尿或无尿期伴水肿等、多尿期易低钾低钠等、恢复期肾功能渐恢复，诊断靠血液检查肌酐尿素氮升等、尿液检查尿比重低等、影像学检查了解肾脏等情况，治疗需去除病因、维持水电解质平衡、肾脏替代治疗，特殊人群中儿童对肾毒性药敏感、老年需综合评估基础病等、妊娠期治疗兼顾胎儿安全。

一、定义

急性肾性肾衰竭是由各种病因引起肾实质损伤，导致肾功能在短时间内（通常数小时至数天）急剧下降的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）迅速降低，出现氮质废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。

二、病因分类

1.肾前性因素：多因有效血容量减少、心输出量不足等导致肾灌注不足，常见于大量失血、脱水、严重感染性休克等，肾实质本身无器质性病变，若及时纠正可恢复。

2.肾性因素：

肾缺血：如持续肾前性因素未纠正、严重创伤、大面积烧伤等引起肾缺血缺氧，损伤肾小管上皮细胞。

肾毒性物质：包括外源性肾毒性物质（如氨基糖苷类抗生素、造影剂等）和内源性肾毒性物质（如血红蛋白、肌红蛋白等），可直接损伤肾小管。

3.肾后性因素：由双侧尿路梗阻引起，如尿路结石、前列腺增生、肿瘤压迫等，解除梗阻后肾功能多可恢复。

三、临床表现

1.少尿或无尿期：尿量减少（成人24小时尿量＜400ml为少尿，＜100ml为无尿），伴水肿、电解质紊乱（如高钾血症、低钠血症等）、代谢性酸中毒，可出现恶心、呕吐、呼吸困难等全身症状。

2.多尿期：尿量逐渐增多，此期易出现低钾血症、低钠血症等，仍可能存在氮质血症及感染等风险。

3.恢复期：肾功能逐渐恢复，尿量恢复正常，但部分患者仍可能遗留轻度肾功能异常。

四、诊断方法

1.血液检查：血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）短期内迅速升高，GFR下降。

2.尿液检查：尿比重降低且固定（多在1.010～1.015），尿沉渣可见肾小管上皮细胞、管型等。

3.影像学检查：超声检查可了解肾脏大小、有无尿路梗阻等；CT、MRI等有助于排查肾实质病变及尿路情况。

五、治疗原则

1.去除病因：如纠正血容量不足、停用肾毒性药物、解除尿路梗阻等。

2.维持水电解质平衡：严格控制液体入量，纠正高钾血症、代谢性酸中毒等。

3.肾脏替代治疗：当出现严重高钾血症、严重代谢性酸中毒、急性肺水肿等情况时，需进行血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗。

六、特殊人群注意事项

1.儿童患者：儿童肾脏发育尚未成熟，对肾毒性药物更敏感，应避免使用有肾毒性的药物，如必须使用需调整剂量，并密切监测肾功能。

2.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病等），肾功能减退时药物代谢排泄减慢，治疗时需综合评估基础疾病及肾功能情况，谨慎选择治疗方案。

3.妊娠期患者：妊娠期发生急性肾性肾衰竭时，治疗需兼顾胎儿安全，尽量选择对胎儿影响小的治疗措施，如必要的肾脏替代治疗需权衡利弊。