水中毒的诊断问

水中毒临床需从症状与病史采集，儿童与成人症状有别，长期大量饮水等人群易患，要采集液体摄入及相关疾病史；实验室检查血钠浓度降低、血浆渗透压降低、红细胞等计数降低，尿液尿量早期可能增多后期或减少、尿钠浓度情况因肾功而异；影像学检查胸部X线或CT可发现心衰相关肺水肿表现，头部影像学可发现脑水肿表现；鉴别诊断需与其他原因低钠血症及神经系统疾病鉴别，区分其不同表现及病史用药等情况。

一、临床症状与病史采集

1.症状表现

对于不同年龄、性别的人群，水中毒的症状有所不同。在儿童中，可能出现头痛、呕吐、烦躁不安等表现，严重时可出现惊厥、昏迷；成人可能有恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍等。生活方式方面，长期大量饮水、肾功能不全者、抗利尿激素分泌异常综合征患者等更易发生水中毒。有相关基础病史如肾功能衰竭、心力衰竭等的人群，其体内水钠代谢调节能力较弱，发生水中毒的风险更高。

通过详细采集病史，了解患者近期的液体摄入情况，包括饮水量、饮水速度，以及是否存在导致抗利尿激素分泌异常或肾脏排水功能障碍的疾病史等。

二、实验室检查

1.血液生化检查

血钠浓度：正常血钠浓度约为135-145mmol/L，水中毒患者血钠浓度常低于130mmol/L，血钠浓度降低提示水潴留导致血液稀释。

血浆渗透压：正常血浆渗透压约为280-295mOsm/L，水中毒时血浆渗透压降低，这是由于过多的水分使血浆被稀释所致。

红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容：会因血液稀释而降低，红细胞计数可低于正常范围，血红蛋白浓度下降，血细胞比容减小。

2.尿液检查

尿量：在肾功能相对较好的早期，患者尿量可能增多，但随着病情进展，若肾脏排水严重障碍，尿量可减少。

尿钠浓度：水中毒时，肾脏为排出多余水分，尿钠浓度可升高，因为肾脏会增加钠的排泄来促进水的排出，但在严重肾功能不全导致排水障碍时，尿钠浓度可能不高。

三、影像学检查

1.胸部X线或CT检查

对于有心衰相关水中毒的患者，胸部X线或CT可发现肺纹理增多、增粗，肺门阴影增大，肺部可见肺水肿的表现，如肺泡状阴影等，有助于判断是否存在心力衰竭引起的水中毒导致的肺部改变。

2.头部影像学检查

当水中毒导致神经系统症状时，头部CT或MRI检查可发现脑水肿的表现，如脑实质密度减低、脑沟变窄、脑室受压变小等，对于判断脑部水肿情况，明确水中毒对中枢神经系统的影响有重要意义。不同年龄人群的脑部结构和对水肿的反应有所差异，儿童的血脑屏障发育相对不完善，脑水肿表现可能更明显；成人则根据具体病史和症状进行针对性检查。

四、鉴别诊断

1.与其他原因引起的低钠血症鉴别

要区分是水中毒导致的低钠血症还是其他原因如肾上腺皮质功能减退、大量使用利尿剂等引起的低钠血症。肾上腺皮质功能减退患者除低钠血症外，还会有高钾血症、皮质醇水平降低等表现；大量使用利尿剂引起的低钠血症有明确的利尿剂使用史，通过详细询问用药史可鉴别。

2.与其他神经系统疾病鉴别

水中毒引起的神经系统症状需与脑出血、脑梗死等其他神经系统疾病鉴别。脑出血患者多有高血压病史，起病急骤，头颅CT可发现高密度出血灶；脑梗死患者头颅CT早期可能无明显异常，后期可发现梗死灶，而水中毒引起的脑水肿通过病史中液体摄入情况等可辅助鉴别。