高血压合并心力衰竭首选用药问

高血压合并心力衰竭的首选用药以改善心室重构、降低心脏负荷和控制血压为核心目标，一线药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及利尿剂。

一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，减少醛固酮分泌，降低外周血管阻力和血容量，同时抑制心肌纤维化和心室重构。适用于血压控制不佳、无肾功能严重损害（肌酐＞265μmol/L）或高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）的高血压合并心衰患者，SOLVD研究显示其可降低心衰患者心血管死亡风险27%。

二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，发挥与ACEI类似的作用，适用于对ACEI不耐受（如干咳）的患者。ONTARGET研究表明，ARB与ACEI在降低心衰风险方面效果相当，但对高钾血症发生率更低，尤其适用于合并糖尿病肾病的患者。

三、β受体阻滞剂：通过减慢心率、抑制交感神经活性，降低心肌耗氧，改善心室舒张功能，长期使用可改善左心室射血分数（LVEF）。需在血流动力学稳定、无明显支气管痉挛或严重心动过缓的情况下使用，美托洛尔缓释片等制剂需从小剂量开始滴定，MIRAL试验显示其可降低心衰患者总死亡率34%。

四、醛固酮受体拮抗剂（MRA）：通过抑制醛固酮作用，减少钠水潴留和心肌纤维化，适用于NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤35%的患者。RALES研究证实螺内酯可降低心衰住院风险和全因死亡率，使用期间需监测血钾（控制在＜5.5mmol/L），避免与其他保钾药联用。

五、利尿剂：通过排钠排水减轻血容量负荷，缓解水肿症状，常用药物包括袢利尿剂（呋塞米）和噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）。适用于合并容量负荷过重（如下肢水肿、肺部啰音）的患者，需注意监测电解质（尤其低钾血症），老年患者因肾功能减退可能需调整剂量。

老年患者使用β受体阻滞剂需监测心率（维持静息心率≥60次/分钟），避免心动过缓；肾功能不全患者使用ACEI/ARB需起始小剂量并密切监测肾功能和血钾；糖尿病患者优先选择ACEI/ARB以保护肾脏；女性患者使用MRA时需注意乳房胀痛、月经异常等不良反应；儿童患者（＜18岁）因缺乏安全数据，应避免使用ACEI/ARB或β受体阻滞剂。