急性心肌梗死诊断标准问

急性心肌梗死的临床表现包括多数患者有剧烈持久胸骨后疼痛及多种全身、胃肠道症状，早期血压等有变化且可出现心律失常等体征；心电图有ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死的特征性及动态性改变；心肌损伤标志物中CK-MB、cTn、肌红蛋白有不同的升高、达峰及恢复时间，结合这些表现及相关因素可诊断急性心肌梗死，需注意特殊人群不典型表现的鉴别。

一、临床表现

1.症状

多数患者有剧烈而持久的胸骨后疼痛，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛程度较重，持续时间常超过30分钟，可长达数小时甚至更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。部分患者疼痛可位于上腹部、颈部、下颌等不典型部位，老年、糖尿病患者等特殊人群可能疼痛症状不典型，容易被忽视。例如一些老年患者可能仅表现为胸闷、气促等非典型症状。

常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感等全身症状。还可出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹胀痛等，多见于下壁心肌梗死患者。

2.体征

早期血压可增高，随后可出现血压下降甚至休克。心率多增快，也可减慢，可出现各种心律失常，尤其是室性心律失常。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数患者可出现心包摩擦音。

二、心电图检查

1.特征性改变

ST段抬高型心肌梗死：面向梗死部位的导联出现ST段弓背向上抬高，呈单向曲线；出现宽而深的Q波（病理性Q波）；T波倒置，往往由直立逐渐变为倒置。

非ST段抬高型心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。

2.动态性改变

ST段抬高型心肌梗死：起病数小时内，可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线，1-2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波在数小时内变深变宽，70%-80%永久存在；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置；数周后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，倒置T波在数周、数月内逐渐恢复。

三、心肌损伤标志物检测

1.肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在起病后4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4日恢复正常。其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

2.肌钙蛋白（cTn）：包括cTnT和cTnI，是诊断心肌梗死的敏感和特异指标。cTnT起病3-6小时后升高，24-48小时达高峰，10-14日降至正常；cTnI起病3-4小时后升高，11-24小时达高峰，7-10日降至正常。cTn比CK-MB具有更宽的诊断窗，不仅能诊断急性心肌梗死，还能诊断微小的、多次的心肌损伤。

3.肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24-48小时内恢复正常。但其特异性较差，骨骼肌损伤、肾衰竭等情况也可导致其升高，不过其出现早，有助于早期诊断急性心肌梗死。

当患者出现上述临床表现，结合典型的心电图动态性改变以及心肌损伤标志物的变化，即可诊断急性心肌梗死。在诊断过程中，要充分考虑患者的年龄、性别、生活方式（如是否有长期吸烟、高脂饮食等）和病史（如是否有高血压、糖尿病、冠心病病史等）对临床表现和检查结果的影响，对于特殊人群如老年、糖尿病患者等更要仔细鉴别不典型表现，以确保准确诊断。