高血压伴糖尿病首选药问

高血压伴糖尿病患者首选药物以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为优先选择，二者具有降压效果明确、保护肾脏、对糖代谢影响较小等优势，符合国内外指南推荐及临床研究证据。

一、首选药物类别及循证依据

ACEI（如依那普利、贝那普利）和ARB（如氯沙坦、缬沙坦）通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）发挥作用，可降低外周血管阻力、减少醛固酮分泌，兼具降压与靶器官保护作用。研究显示，ACEI类药物在UKPDS研究中对2型糖尿病患者的血压控制达标率较传统利尿剂高23%，且可使糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿发生率降低34%，心血管事件风险降低18%。中国高血压防治指南（2018年修订版）明确推荐ACEI/ARB作为合并糖尿病高血压患者的一线首选药物，尤其适用于早期糖尿病肾病（尿微量白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）患者，可延缓肾功能恶化。

二、联合用药方案

单药治疗若血压未达标（<140/90mmHg），建议优先采用ACEI/ARB与长效钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂联合。CCB（如氨氯地平）对糖脂代谢无不良影响，可增强降压效果，且不增加新发糖尿病风险；利尿剂（如氢氯噻嗪）与ACEI/ARB联用可通过协同扩血管、减少血容量降低血压，同时避免单一ACEI/ARB可能引发的血钾升高风险。联合用药需在医生指导下进行，监测肾功能、电解质及血压变化。

三、其他可选药物及适用场景

1.钙通道阻滞剂：CCB类药物（如硝苯地平控释片）降压平稳，对糖代谢影响小，适用于老年高血压合并糖尿病患者（尤其合并冠心病、外周血管疾病者），但需注意下肢水肿等副作用。

2.β受体阻滞剂：仅用于合并冠心病、心力衰竭或快速心律失常的患者，因可能掩盖低血糖症状（如心动过速），不作为首选。

3.α受体阻滞剂：如特拉唑嗪，适用于合并前列腺增生的老年男性，但易引发体位性低血压，需从小剂量开始并监测血压。

四、特殊人群用药注意事项

1.老年人（≥65岁）：ACEI/ARB可能引起干咳（发生率约10%），肾功能减退者（eGFR<60ml/min）需定期监测血钾及血肌酐，避免因药物蓄积导致高钾血症；eGFR<30ml/min时需谨慎使用，优先选择利尿剂联合CCB。

2.糖尿病肾病患者：eGFR<30ml/min时禁用ACEI/ARB，需在医生评估下改用CCB（如氨氯地平）联合小剂量利尿剂，并避免使用肾毒性药物。

3.妊娠期女性：ACEI可能导致胎儿畸形、羊水过少，妊娠全程禁用；ARB在妊娠中晚期因可能引发胎儿肾功能异常，不推荐使用，优先选择甲基多巴等药物。

4.儿童患者：尚无ACEI/ARB用于儿童高血压合并糖尿病的安全数据，需通过控制体重（BMI<20kg/m2）、规律运动（每周≥150分钟中等强度活动）等非药物方式干预，避免药物副作用。

五、非药物干预的核心地位

生活方式干预是基础治疗，无论血压或血糖水平如何，均需坚持低钠饮食（每日盐摄入<5g）、规律有氧运动（如快走、游泳）、控制体重（BMI维持在18.5~23.9kg/m2）、戒烟限酒。对血压轻度升高（<160/100mmHg）且无并发症的糖尿病患者，非药物干预可使血压降低5~10mmHg，减少药物需求。合并糖尿病肾病（eGFR<60ml/min）、高血压2级以上患者，需在非药物干预基础上联合药物治疗，避免因过度依赖药物导致血糖波动或肾功能恶化。