什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病问

冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉内皮损伤、脂质沉积引发动脉管腔狭窄或闭塞的慢性进展性疾病，核心病理为粥样硬化斑块形成，我国40岁以上人群患病率5.6%，男性高于女性，主要可控危险因素有吸烟、高血压等；疾病分稳定型冠心病、急性冠脉综合征、特殊类型冠心病，临床表现各有分层特征；诊断有无创检查（心电图、超声心动图、冠状动脉CT血管成像）和有创检查（冠状动脉造影、血管内超声、光学相干断层扫描）；综合治疗有药物治疗（抗血小板、降脂、β受体阻滞剂）、血运重建（经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术）、生活方式干预（饮食、运动、戒烟）；特殊人群管理要点涉及老年患者、糖尿病患者、肾功能不全患者、妊娠期女性；疾病预防包括一级预防（心血管风险评估、控制LDL-C目标值）、二级预防（终身服药、定期复查）、心理干预（降低焦虑评分）。

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义与核心病理机制

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是因冠状动脉内皮损伤后，脂质（主要为低密度脂蛋白胆固醇）沉积于血管壁，引发单核细胞浸润、平滑肌细胞增殖及纤维帽形成，导致动脉管腔狭窄或闭塞的慢性进展性疾病。其核心病理改变为冠状动脉粥样硬化斑块形成，斑块破裂或表面糜烂可触发急性血栓事件，引发不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等急性冠脉综合征。流行病学数据显示，我国40岁以上人群冠心病患病率达5.6%，男性高于女性，吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症及肥胖是主要可控危险因素。

二、疾病分型与临床表现的分层特征

1.稳定型冠心病：以劳力性心绞痛为主要表现，典型症状为胸骨后压榨性疼痛，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解。运动平板试验可诱发ST段压低≥1mm，提示心肌缺血。

2.急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。前者表现为静息或低活动量时胸痛，持续时间＞20分钟；后者心电图呈ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白水平显著升高。

3.特殊类型冠心病：如微血管性心绞痛（女性多见，冠脉造影正常但存在心肌缺血证据）、变异型心绞痛（冠脉痉挛导致，多发生于凌晨）。

三、诊断技术的临床应用与证据等级

1.无创检查：

1.1.心电图：静息心电图可发现ST段压低、T波倒置等缺血表现，但敏感性仅40%~50%；动态心电图监测可提高一过性缺血的检出率。

1.2.超声心动图：负荷超声心动图通过运动或药物诱发心肌缺血，观察室壁运动异常，敏感性达85%。

1.3.冠状动脉CT血管成像（CTA）：对钙化斑块检测敏感，阴性预测值达99%，但碘对比剂可能引发肾功能损伤（eGFR＜30ml/min/1.73m2者禁用）。

2.有创检查：

2.1.冠状动脉造影：金标准，可明确病变部位、狭窄程度及血流分级（TIMI分级）。

2.2.血管内超声（IVUS）：量化斑块负荷，识别易损斑块（脂质核心＞40%、纤维帽厚度＜65μm）。

2.3.光学相干断层扫描（OCT）：分辨率达10μm，可清晰显示斑块微结构及血栓成分。

四、综合治疗策略的循证医学依据

1.药物治疗：

1.1.抗血小板治疗：阿司匹林（75~100mg/d）可降低心血管事件风险22%，氯吡格雷（75mg/d）用于阿司匹林不耐受者。

1.2.降脂治疗：他汀类药物（如阿托伐他汀20~40mg/d）使LDL-C降低≥50%时，主要心血管事件风险下降35%。

1.3.β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片（25~100mg/d）可降低心肌耗氧量，改善心绞痛症状。

2.血运重建：

2.1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：适用于单支病变或多支病变但解剖适合者，1年再狭窄率约10%。

2.2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：左主干病变或多支血管病变伴糖尿病者，5年生存率优于PCI（82%vs76%）。

3.生活方式干预：

3.1.饮食：DASH饮食模式（富含水果、蔬菜、全谷物）可使血压降低5~11mmHg。

3.2.运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走）可改善内皮功能，降低炎症因子水平。

3.3.戒烟：戒烟1年后冠心病死亡风险下降50%，10年后接近非吸烟者水平。

五、特殊人群的管理要点

1.老年患者（≥75岁）：优先选择药物保守治疗，PCI术后1年主要不良心血管事件风险增加1.8倍，需严格评估获益风险比。

2.糖尿病患者：合并糖尿病者PCI术后再狭窄率增加30%，建议血糖控制目标HbA1c＜7%，同时强化他汀治疗。

3.肾功能不全患者：eGFR＜60ml/min/1.73m2者造影剂肾病风险增加5倍，需水化治疗（术前12小时至术后24小时静脉滴注生理盐水1ml/kg/h）。

4.妊娠期女性：禁用他汀类药物，β受体阻滞剂（如拉贝洛尔）为相对安全选择，需密切监测胎儿发育。

六、疾病预防的长期管理方案

1.一级预防：40岁以上人群每5年进行心血管风险评估（Framingham评分），LDL-C目标值＜2.6mmol/L（高危者＜1.8mmol/L）。

2.二级预防：已确诊者需终身服用阿司匹林、他汀及β受体阻滞剂，定期复查血脂、肝肾功能及心电图。

3.心理干预：抑郁症状可使冠心病死亡风险增加2倍，认知行为疗法可降低焦虑评分（HADS量表）达40%。