什么是下壁心肌梗死问

下壁心肌梗死是冠状动脉供血不足致下壁心肌缺血坏死的心血管病，病因主要是冠状动脉粥样硬化及剧烈运动等诱因，症状有典型和不同人群差异表现，诊断靠心电图、心肌损伤标志物检测和冠状动脉造影，治疗分急性期恢复再灌注和药物治疗及恢复期康复与控危险因素，预防需控基础病和改善生活方式。

一、定义

下壁心肌梗死是指冠状动脉供血不足，导致心脏下壁心肌发生缺血性坏死的一种心血管疾病。下壁心肌梗死主要是由冠状动脉中的右冠状动脉发生粥样硬化、斑块形成，进而导致血管狭窄或闭塞，使得下壁心肌得不到充足的血液供应而引发坏死。

二、病因

1.冠状动脉粥样硬化：这是最主要的病因。随着年龄增长、高血脂、高血压、糖尿病等因素影响，右冠状动脉等血管内膜逐渐形成粥样硬化斑块，斑块不断增大可使血管腔狭窄，当狭窄严重到一定程度，血流明显减少甚至中断时，就会引发下壁心肌梗死。例如，长期高血压患者，血管壁承受压力大，更容易损伤血管内皮，促进粥样硬化斑块形成。

2.其他因素：剧烈运动、过度劳累、情绪激动、大量吸烟、酗酒等也可能诱发下壁心肌梗死。剧烈运动或情绪激动时，身体交感神经兴奋，心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加，而原本狭窄的冠状动脉无法提供足够血液，就容易引发心肌梗死；大量吸烟会损伤血管内皮，影响血管功能，增加粥样硬化风险；酗酒可能导致血压波动、心律紊乱等，增加心肌梗死发生几率。

三、症状表现

1.典型症状

胸痛：多为胸骨后或心前区持续性疼痛，疼痛程度较重，持续时间较长，可达数十分钟甚至数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解。疼痛可放射至背部、肩部、上腹部等部位，部分患者疼痛症状不典型，可能仅表现为上腹部疼痛，容易被误诊为消化系统疾病。

全身症状：可出现发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约一周。

胃肠道症状：部分患者可伴有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死累及膈面心肌时，更容易出现胃肠道反应。

2.不同人群表现差异

老年人：症状往往不典型，可能仅表现为呼吸困难、乏力、意识障碍等，容易被忽视。因为老年人痛觉敏感度降低，且常伴有其他基础疾病，如慢性支气管炎、脑血管疾病等，会掩盖心肌梗死的症状。

糖尿病患者：由于自主神经病变，疼痛症状可能不明显，更易发生无痛性心肌梗死，增加了诊断和治疗的难度。

女性患者：症状可能与男性有所不同，除了胸痛外，更容易出现呼吸困难、背痛、恶心、呕吐等症状，且在发作后更容易发生心力衰竭等并发症。

四、诊断方法

1.心电图检查：是诊断下壁心肌梗死的重要手段。下壁心肌梗死患者心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，出现病理性Q波等特征性改变。但在发病早期，心电图可能仅有ST-T改变，需要动态观察心电图变化。例如，发病初期ST段抬高，数小时后ST段逐渐恢复，T波倒置等演变过程。

2.心肌损伤标志物检测：血清心肌坏死标记物升高是诊断心肌梗死的重要指标。常用的有肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT），一般在发病3-4小时后升高，11-24小时达到高峰，可持续数天。另外，肌酸激酶同工酶（CK-MB）也会升高，但其特异性不如肌钙蛋白。这些标志物的升高有助于早期诊断心肌梗死，并判断梗死的范围和预后。

3.冠状动脉造影：可以直接观察冠状动脉的形态、狭窄部位和程度，是诊断下壁心肌梗死的金标准。通过冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变情况，为制定治疗方案提供依据，例如是否需要进行介入治疗（如冠状动脉支架植入术）或冠状动脉旁路移植术等。

五、治疗原则

1.急性期治疗

恢复心肌再灌注：

溶栓治疗：在发病12小时内，若无溶栓禁忌证，可以考虑溶栓治疗，通过使用溶栓药物使闭塞的冠状动脉再通，常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等。但溶栓治疗有一定的出血风险等并发症，需要严格掌握适应证和禁忌证。

介入治疗：对于发病12小时内的患者，尤其是症状严重、溶栓禁忌或溶栓失败的患者，可行急诊冠状动脉介入治疗，如冠状动脉支架植入术，通过开通闭塞的血管，恢复心肌血流。

药物治疗：使用抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，抑制血小板聚集，防止血栓进一步形成；使用抗凝药物，如肝素等，预防血栓进展；使用β受体阻滞剂，如美托洛尔等，降低心肌耗氧量，改善预后；使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如卡托普利、缬沙坦等，改善心室重构等。

2.恢复期治疗

康复治疗：病情稳定后，可进行康复训练，包括逐渐增加活动量的运动康复，如步行、慢跑等，但要根据患者的具体情况制定个体化的康复方案。康复治疗有助于提高患者的生活质量，改善心功能。

控制危险因素：积极控制高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，戒烟限酒，调整生活方式，如保持合理饮食，减少钠盐、脂肪摄入，增加蔬菜、水果摄入等。例如，将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压应控制在130/80mmHg以下；将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下等。

六、预防措施

1.控制基础疾病

高血压患者：应规律服用降压药物，定期监测血压，将血压控制在目标范围内。同时，注意保持情绪稳定，避免血压波动过大。

高血脂患者：合理饮食，减少高脂肪、高胆固醇食物摄入，必要时服用降脂药物，使血脂水平达标。例如，他汀类药物是常用的降脂药物，可降低低密度脂蛋白胆固醇水平。

糖尿病患者：严格控制血糖，包括饮食控制、运动锻炼和药物治疗等，使血糖稳定在正常或接近正常水平，减少糖尿病对血管和神经等的损害。

2.改善生活方式

合理饮食：遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，多吃富含膳食纤维的食物，如全麦面包、蔬菜、水果等，保持均衡营养。例如，每天钠盐摄入量应少于6g，增加蔬菜摄入量，保证每天400-500g蔬菜摄入等。

适量运动：根据自身情况进行适量运动，如每周至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、骑自行车等，也可进行适量的力量训练。运动时要注意循序渐进，避免过度劳累。

戒烟限酒：吸烟是心肌梗死的重要危险因素，应坚决戒烟；饮酒要适量，男性每天饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。

保持心理平衡：避免长期处于紧张、焦虑、抑郁等不良情绪中，可通过听音乐、冥想、参加社交活动等方式缓解压力，保持心理平衡。

下壁心肌梗死是一种严重的心血管疾病，了解其相关知识对于早期诊断、及时治疗和预防具有重要意义。无论是患者本人还是高危人群，都应重视相关危险因素的控制和健康生活方式的保持。