脑血管病的治疗问

脑血管病治疗需依据缺血性或出血性类型，结合发病时间、患者基础状态制定个体化方案，核心包括药物干预、血管内治疗、基础支持及康复管理。

一、缺血性脑血管病干预

1.急性期药物：发病4.5小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，6小时内可考虑尿激酶溶栓；非心源性栓塞（如动脉粥样硬化）首选阿司匹林抗血小板，心源性栓塞（如房颤）急性期后优先选择华法林或新型口服抗凝药（NOACs），合并高风险血栓（如进展性卒中）者可短期双抗（氯吡格雷+阿司匹林）。

2.血管内治疗：发病6小时内前循环大血管闭塞患者行机械取栓，24小时内后循环取栓；颅内动脉狭窄＞70%且药物控制不佳（如狭窄侧脑灌注不足）者可支架植入，颈动脉狭窄＞70%合并症状者建议颈动脉内膜切除术（CEA）。

二、出血性脑血管病治疗

1.基础支持：控制收缩压＜160mmHg（收缩压＞200mmHg时可谨慎降压），避免血压骤降；甘露醇、甘油果糖静脉滴注降低颅内压，氨甲环酸减少再出血风险（发病3小时内使用），维持水电解质平衡防止脑耗盐综合征。

2.手术干预：高血压脑出血（出血量＞30ml且基底节区）行开颅血肿清除，脑室内出血（伴梗阻性脑积水）行脑室穿刺引流；动脉瘤破裂出血需急诊行弹簧圈栓塞或夹闭术，动静脉畸形出血建议立体定向放射治疗或开颅切除。

三、特殊人群治疗原则

1.儿童：避免使用阿司匹林及抗凝药物，以保守治疗为主，合并严重脑损伤（如脑梗死＞2cm）时优先手术减压，禁用血管内介入取栓（儿童血管管径小易血管痉挛）。

2.老年人：慎用华法林（INR＞3时出血风险显著增加），优先选择NOACs（如达比加群），需监测肾功能（eGFR＜30ml/min禁用）；合并糖尿病者严格控制血糖（空腹＜7mmol/L），避免低血糖诱发脑代谢紊乱。

3.妊娠期：禁用华法林（增加胎儿神经管畸形风险），可用低分子肝素（如依诺肝素）抗凝，降压药物选拉贝洛尔（避免ACEI/ARB类致胎儿肾损伤），产后需哺乳时避免NSAIDs（如布洛芬）。

四、预防复发与康复

1.危险因素控制：他汀类药物（阿托伐他汀10-20mg/d）调脂（LDL-C＜1.8mmol/L），糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%，高血压患者血压目标＜140/90mmHg（合并肾病＜130/80mmHg），戒烟限酒（每日酒精＜20g）。

2.康复训练：发病48小时内开始床上肢体被动活动，2周后转至康复中心行Bobath技术训练，语言障碍者开展吞咽功能训练（饮水试验分级＞3级需鼻饲），预防深静脉血栓（弹力袜+气压治疗）。