冠心病与哪些疾病鉴别诊断问

冠心病的鉴别诊断需重点排除以下疾病，各疾病鉴别要点如下：

一、急性心肌梗死：典型症状为胸骨后压榨性疼痛，持续≥30分钟，硝酸甘油缓解不明显，伴大汗、恶心。心电图可见病理性Q波、ST段弓背向上抬高或动态演变，心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）显著升高（>99thpercentile参考值上限），与不稳定型心绞痛的鉴别关键在于心肌细胞坏死导致的酶学变化。老年患者或糖尿病患者症状可能不典型，需结合动态心肌酶监测及冠脉造影明确。

二、主动脉夹层：突发胸背部撕裂样剧痛，血压升高但双侧肢体血压不对称，硝酸甘油无效。心电图多无特异性ST-T改变，心肌酶（CK-MB）轻度升高，D-二聚体>500ng/mL，增强CT可见主动脉内膜撕裂及真假腔形成。高血压病史者需警惕，女性患者可无典型高血压表现，需紧急影像学排查。

三、肥厚型心肌病：青少年多见，有家族遗传史，症状为劳力性胸痛、呼吸困难，心电图ST-T段非特异性改变，超声心动图显示室间隔非对称性肥厚（厚度>15mm），左心室流出道梗阻时，胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期杂音。合并高血压者需排除高血压性心脏病，后者无室间隔肥厚特征，冠脉造影无狭窄。

四、肺栓塞：突发胸痛伴咯血、呼吸困难，D-二聚体>500ng/mL，心电图SIQIIITIII征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波、T波倒置），心肌酶正常，肺动脉CTA可见充盈缺损。女性、长期卧床或术后患者因高凝状态需重点排查，与冠心病的鉴别在于右心负荷增加相关症状及影像学特征。

五、胃食管反流病：餐后胸痛伴反酸、烧灼感，硝酸甘油无效，胃镜可见食管黏膜损伤，心电图、心肌酶及冠脉CTA无异常。更年期女性或肥胖者因胃酸分泌异常，症状易与不典型冠心病混淆，需结合胃镜及症状发作规律（与饮食、体位相关）鉴别。

特殊人群注意：老年合并高血压、糖尿病者胸痛可能掩盖冠心病症状，需综合心电图动态演变及心肌酶趋势判断；女性症状不典型时，优先检测心肌酶及冠脉CTA；青少年胸痛需警惕肥厚型心肌病，超声心动图为核心筛查手段。