急性下壁心肌梗死问

急性下壁心肌梗死是因冠状动脉粥样硬化致右冠状动脉或左回旋支供血区域（左心室下壁、部分右心室）缺血坏死，多见于中老年人群，男性发病率显著高于女性，早期症状常不典型，需通过心电图、心肌酶等检查快速确诊并及时干预。

一、病因与高危因素：冠状动脉粥样硬化是根本病因，斑块破裂引发血栓堵塞血管导致下壁心肌缺血坏死。不可控因素包括年龄＞40岁（每增长10岁风险升高2倍）、男性、家族遗传史；可控因素为高血压（收缩压＞140mmHg时风险翻倍）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%者风险增加3倍）、血脂异常（LDL-C＞3.4mmol/L）、吸烟（每年增加30%心梗风险）、肥胖（BMI＞28kg/m2）及缺乏运动。

二、临床表现特点：典型症状为胸骨后压榨性疼痛，但下壁心梗可表现为上腹部不适、恶心呕吐（迷走神经刺激所致）、胸闷、乏力，甚至晕厥（迷走神经反射或低血压导致）。与上壁心梗不同，疼痛部位常不典型，易误诊为胃病或胆囊炎。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，伴T波倒置或病理性Q波，是诊断关键依据。

三、诊断与评估流程：心电图为首选筛查工具，ST段抬高提示心肌损伤；心肌酶（肌钙蛋白I/肌酸激酶MB型）升高（发病4小时内）可确诊；冠状动脉造影是金标准，明确血管狭窄部位及程度（狭窄＞70%需再灌注治疗）。需排除主动脉夹层、急性心包炎等类似疾病，避免因恶心呕吐等非特异性症状延误诊断。

四、治疗核心策略：以再灌注为核心，发病12小时内优先急诊PCI（经皮冠状动脉介入），无法及时PCI时（如偏远地区）可溶栓（链激酶、阿替普酶，适用于无禁忌证患者）。同时需予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）药物，β受体阻滞剂、他汀类调脂药（阿托伐他汀）、ACEI/ARB类药物稳定斑块、改善心室重构。

五、特殊人群注意事项：老年患者（≥75岁）慎用静脉溶栓，优先选择急诊PCI以降低出血风险；糖尿病患者需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），避免高血糖加速血管病变；女性绝经后因雌激素波动风险升高，症状常不典型（如仅有胸闷、背痛），需结合心电图和肌钙蛋白综合判断；儿童罕见，如存在先天性冠状动脉畸形需手术干预，禁用成人抗栓药物。