心肌梗死心电图问

心肌梗死心电图的核心特征是心肌缺血损伤导致的ST段、T波及QRS波群动态演变，结合不同导联定位可辅助判断梗死部位及类型，其诊断需结合临床症状、心肌标志物及冠脉造影综合验证。

一、典型特征及动态演变

超急性期（数分钟至数小时）表现为T波高耸（基底部变窄）、ST段轻度上抬；急性期（数小时至数天）ST段呈弓背向上型抬高（常伴对应导联ST段压低）、T波由高耸转为倒置加深；亚急性期（数天至数周）ST段逐渐恢复基线，T波倒置深度减轻并可能恢复直立；陈旧期（数周后）遗留病理性Q波（时限≥0.04秒、深度≥同导联R波1/4）或持续T波倒置，提示心肌坏死不可逆。

二、不同部位心肌梗死的定位诊断

前壁心梗以V1~V4导联ST段抬高为特征，V1~V2导联ST段抬高提示前间壁心梗；下壁心梗累及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，伴右肩背或上腹部放射痛时需警惕右室受累；侧壁心梗表现为Ⅰ、aVL、V5~V6导联ST段抬高；后壁心梗（右胸导联V7~V9）ST段抬高伴V1~V2导联R波增高及T波倒置；右室心梗可见V3R~V5R导联ST段抬高，常伴右心衰竭表现。

三、非ST段抬高型心肌梗死心电图特点

ST段压低（水平型或下斜型压低≥0.1mV）或T波倒置（双向或深倒置）为典型表现，无病理性Q波或仅出现浅Q波；ST段压低形态与心梗范围相关，V4~V6导联ST段压低提示前侧壁受累，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低提示下壁受累；约30%患者ST段压低持续数小时至数天，需结合肌钙蛋白升高（发病后3~6小时达峰）明确诊断，少数患者可进展为ST段抬高型心梗。

四、特殊人群心电图表现差异

老年患者心梗心电图常不典型，约40%表现为非特异性ST-T改变（如ST段压低伴T波倒置），易漏诊；糖尿病患者因自主神经病变，可出现“无痛性心梗”，心电图ST-T改变可与糖尿病自主神经病变叠加；女性心梗患者STEMI发生率低于男性（约35%vs55%），更多表现为非典型胸痛伴ST段压低，需结合肌钙蛋白动态升高（24小时内≥2次升高超过99%参考值上限）；儿童罕见心梗，但先天性心脏病合并心肌缺血时，可出现右胸导联ST段抬高伴T波倒置。

五、心电图异常的鉴别诊断及临床意义

心包炎ST段抬高呈凹面向上型，广泛导联受累（除aVR外）伴PR段压低；左室肥厚ST段压低与T波倒置呈继发性改变，R波振幅达标准（如RV5+SV1＞4.0mV）；左束支传导阻滞V1导联呈QS型，需结合心肌酶谱排除心梗；单次心电图阴性不能排除心梗，需动态监测（每2~4小时复查），ST段抬高伴胸痛是STEMI确诊关键，结合冠脉造影可明确梗死血管及治疗策略。