哪些宫颈癌患者推荐使用免疫治疗问

推荐使用免疫治疗的宫颈癌患者主要包括PD-L1阳性（综合阳性评分≥1）、微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）、复发或转移性且经一线治疗后进展的患者，部分特殊分期或合并基础疾病者需个体化评估。

一、PD-L1阳性（综合阳性评分≥1）患者

PD-L1表达（综合阳性评分CPS）是免疫治疗的重要生物标志物，定义为PD-L1阳性细胞（肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）占总细胞数的比例。CPS≥1时，PD-1/PD-L1抑制剂可带来显著临床获益。KEYNOTE-158研究显示，在CPS≥10的宫颈癌患者中，帕博利珠单抗单药治疗的中位总生存期达14.9个月，客观缓解率（ORR）为25.8%，显著高于同期化疗的历史数据。CPS≥1定义下，患者人群覆盖更广，其中CPS≥10的患者获益更明确。

二、微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者

MSI-H是指肿瘤基因组中微卫星序列长度发生不稳定改变，dMMR是错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达缺失，二者在宫颈癌中发生率约5%~10%，尤其在HPV相关的鳞癌中更常见。根据NCCN指南，MSI-H/dMMR实体瘤患者无论组织学类型均可推荐免疫检查点抑制剂。CheckMate142研究显示，nivolumab联合ipilimumab在MSI-H/dMMR晚期宫颈癌患者中ORR达61%，中位无进展生存期（PFS）为10.3个月，部分患者持续缓解超过2年。

三、复发或转移性且经一线治疗后进展的患者

对于接受过一线顺铂为基础化疗或抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）后疾病进展的患者，免疫治疗（PD-1抑制剂单药或联合CTLA-4抑制剂）可作为二线或后线选择。KEYNOTE-158研究中，PD-L1阴性（CPS<1）的复发或转移性宫颈癌患者，接受帕博利珠单抗单药治疗的ORR为12.2%，而双免疫联合治疗（如nivolumab+ipilimumab）在PD-L1阴性患者中ORR可达25%~30%，需结合患者体能状态（ECOGPS评分0~1分）及不良反应耐受度选择方案。

四、局部晚期或早期高危患者的新辅助/辅助免疫治疗

局部晚期宫颈癌（IB2~IVA期）患者在同步放化疗前或后，免疫治疗（如PD-1抑制剂联合放化疗）可能降低复发风险。GOG-3013研究正在探索PD-1抑制剂联合顺铂同步放疗的新辅助方案，但目前数据有限，仅适用于经生物标志物筛选的患者。早期高危患者（如淋巴结阳性、切缘阳性），辅助免疫治疗需结合肿瘤微环境（如TILs密度）及分子特征，需多学科团队（MDT）综合评估。

五、特殊人群的个体化评估

老年患者（年龄>65岁）或合并基础疾病（如高血压、糖尿病）者，免疫治疗需优先评估器官功能（肝肾功能、心肺功能）及体能状态（ECOGPS评分0~1分）。免疫相关不良反应（irAEs）如肺炎、心肌炎在老年患者中发生率更高，需定期监测血常规、炎症指标及影像学变化。合并自身免疫性疾病者需避免使用PD-1抑制剂，以免加重病情。

免疫治疗推荐需基于生物标志物检测（PD-L1CPS、MSI-H/dMMR）、临床分期及患者体能状态，遵循多学科会诊原则，优先选择经FDA/EMA批准的适应症人群，以确保治疗获益最大化。