急性消化道出血问

急性消化道出血是临床常见急症，需快速明确病因并控制出血，避免失血性休克。核心处理包括病因治疗、容量复苏及止血干预，特殊人群需个体化管理。

一、常见病因及高危因素

1.上消化道来源（占80%~90%）：消化性溃疡（幽门螺杆菌感染相关，中老年多见）、食管胃底静脉曲张（肝硬化失代偿期，Child-PughC级风险高）、急性胃黏膜病变（长期服用非甾体抗炎药、酗酒史）。

2.下消化道来源：痔疮（鲜血便伴排便痛）、缺血性肠病（老年动脉硬化患者多见）、血管畸形（儿童或无基础病者）。

3.医源性因素：抗凝治疗（华法林、新型口服抗凝药）、内镜术后活检部位渗血。

二、典型临床表现及危险信号

1.呕血：出血量＞250ml/次出现，血色鲜红提示动脉性出血（如溃疡出血），咖啡渣样提示血液在胃内停留时间长（如门静脉高压性出血）。

2.黑便：血红蛋白铁在肠道经硫化物作用形成硫化亚铁，出血量＞50ml时出现，呈柏油样、黏稠发亮。

3.失血性休克：收缩压＜90mmHg、心率＞100次/分、尿量＜30ml/h，提示有效循环血量锐减。

4.下消化道出血：鲜血便（出血量＞1000ml/24h）或果酱样便（儿童肠套叠），需结合腹痛、里急后重判断。

三、关键诊断检查及流程

1.胃镜检查：活动性出血或止血后24~48小时内完成，可明确出血点（如溃疡基底喷血、静脉曲张破裂），同步行镜下止血（注射止血药、钛夹夹闭）。

2.实验室评估：血红蛋白＜70g/L、红细胞压积＜25%提示重度贫血；PT/APTT延长提示凝血功能障碍。

3.影像学检查：CT血管造影（CTA）用于不明原因下消化道出血，核素扫描（99mTc标记红细胞）敏感性高但定位精度有限。

四、治疗核心原则

1.急救复苏：建立静脉通路，快速输注平衡液，维持收缩压＞90mmHg、尿量＞0.5ml/kg/h。

2.止血措施：质子泵抑制剂（奥美拉唑）抑制胃酸（pH＞6促进血小板聚集），生长抑素（奥曲肽）减少门脉血流量，内镜下注射止血药或夹闭出血血管。

3.手术干预：药物/内镜治疗无效（24小时内再出血）、肿瘤破裂出血或血管畸形反复出血时考虑手术。

五、特殊人群安全管理

1.老年患者：禁用阿司匹林（增加出血风险），输液速度控制在100ml/h内防急性左心衰，慎用硝酸甘油（血管扩张剂加重低血压）。

2.儿童：禁用阿司匹林及非甾体抗炎药（布洛芬等），避免滥用凝血酶（过敏风险），10岁以下禁用此类药物。

3.妊娠期女性：胃镜检查需在妊娠中期（14~28周）镇静下进行，出血量大时优先输注红细胞（目标Hb＞80g/L），禁用缩宫素。

4.抗凝患者：立即停用华法林或新型口服抗凝药，注射维生素K（10mg）或凝血酶原复合物（PCC）纠正INR＞1.8。