上消化道出血问

上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等）的出血，临床可表现为呕血、黑便、贫血等，严重时可危及生命。常见病因及核心应对措施如下：

一、常见病因及病理机制：

1.消化性溃疡（最常见，占40%~50%）：与幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）相关，胃酸分泌过多是关键因素，十二指肠溃疡出血多于胃溃疡。

2.急性胃黏膜病变（占15%~20%）：因应激（如手术、脓毒症）、酒精、非甾体抗炎药或糖皮质激素等诱发，胃黏膜屏障破坏导致黏膜糜烂出血。

3.食管胃底静脉曲张破裂（肝硬化患者占比20%~30%）：门静脉高压使曲张静脉壁变薄，进食粗糙食物或腹压升高时易破裂，出血量常＞500ml，死亡率高。

4.其他病因：胃癌（中老年多见，肿瘤侵蚀血管）、贲门黏膜撕裂综合征（剧烈呕吐或酗酒后）、血管畸形（如Dieulafoy病，罕见但出血凶猛）。

二、典型临床表现及评估：

1.呕血与黑便：出血量＞250ml可呕血，出血快时为鲜红色，胃内停留久则呈咖啡渣样；黑便（柏油样）因血红蛋白在肠道分解为硫化亚铁，出血量＞50ml即可出现。

2.循环系统表现：出血量＞500ml时，血红蛋白＜100g/L，伴头晕、心慌、乏力；＞1000ml可出现血压下降、意识模糊等休克症状。

3.伴随症状：发热（肠道积血吸收热，体温＜38.5℃）、肠鸣音活跃（出血刺激肠道蠕动）。

三、关键诊断方法：

1.胃镜检查：发病24小时内（急诊胃镜）为金标准，可直接观察出血点、判断活动性出血（如喷血、渗血）并活检，阳性率＞90%。

2.实验室检查：血常规示血红蛋白、红细胞压积下降（3~4小时后出现），凝血功能（PT、INR延长提示肝硬化患者凝血障碍），粪便潜血试验阳性提示出血。

3.影像学检查：血管造影适用于内镜禁忌或不明原因出血，可定位出血点并尝试栓塞治疗，但敏感性较低。

四、基础治疗原则：

1.非药物干预：卧床休息，头偏向一侧防误吸，明确出血停止前禁食禁水，监测血压、心率、尿量，必要时吸氧。

2.药物治疗：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸，促进血小板聚集；生长抑素/奥曲肽（食管胃底静脉曲张破裂时使用）降低门静脉压力。

3.内镜治疗：注射止血药物（凝血酶）、热凝止血（高频电凝）、套扎术（静脉曲张破裂）。

4.手术治疗：保守治疗无效（每小时输血＞800ml且血压不稳）、反复出血或肿瘤出血者需手术。

五、特殊人群注意事项：

1.儿童：因误服成人药物或毒物（如清洁剂）致急性胃黏膜病变，需排查误服史，避免成人剂型，首选胃镜检查（低风险）。

2.老年人：合并高血压、冠心病者，扩容需控制速度（防心衰），慎用血管活性药物，需同步治疗基础病。

3.妊娠期女性：优先胃镜检查（局部麻醉安全），药物首选雷尼替丁（妊娠B类），避免质子泵抑制剂长期使用（动物实验潜在致畸性）。

4.肝硬化患者：避免粗糙食物（防曲张静脉破裂），戒酒，长期服用普萘洛尔（β受体阻滞剂）降低门静脉压力，出血后首选生长抑素联合内镜套扎。