葡萄胎问

葡萄胎是一种妊娠滋养细胞疾病，因胎盘绒毛滋养细胞异常增生、间质水肿形成水泡状胎块，分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎核型为二倍体（父系来源），部分性多为三倍体（异常受精所致）。高危因素包括年龄＞35岁或＜20岁、既往葡萄胎病史、维生素A缺乏等。诊断依赖hCG检测、超声检查及病理证实。治疗以清宫术为主，高危患者需预防性化疗。术后需长期随访监测hCG及症状，严格避孕。

1.定义与类型

完全性葡萄胎：整个子宫腔内充满水泡状组织，无正常绒毛结构，核型为46XX或46XY（均来自父系，由空卵与两个单倍体精子受精或一个双倍体精子受精形成）。部分性葡萄胎：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿组织，核型多为69XXY（由正常卵子与两个单倍体精子受精），少数为69XXX或69XYY。两种类型均可能出现hCG异常升高，但部分性葡萄胎恶变率较低。

2.高危因素

年龄因素：流行病学研究显示，年龄＞35岁女性葡萄胎发生率较＜20岁女性高5-6倍，＞40岁时风险进一步增加。营养因素：血清维生素A水平低与葡萄胎发生相关，可能因维生素A缺乏影响胚胎发育过程中细胞分化，导致滋养细胞异常增殖。既往史：有1次葡萄胎病史者，复发率约1%-2%，2次以上者复发率升至15%-20%。

3.诊断方法

临床表现：停经后10-16周出现阴道不规则流血、子宫异常增大（如孕4个月大）、妊娠呕吐严重且持续（可能伴高血压、蛋白尿）。辅助检查：血清hCG水平显著升高（常＞100，000IU/L，且持续上升），超声检查显示子宫内无正常孕囊及胎心，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”或“蜂窝状”。病理检查：清宫术后组织病理为确诊金标准，完全性葡萄胎表现为滋养细胞增生伴间质水肿，部分性可见绒毛水肿伴胚胎组织。

4.治疗原则

清宫术：首选吸刮术，术中需在B超监测下操作避免子宫穿孔，术后使用抗生素预防感染。病理检查：术后组织常规送病理明确类型及有无恶变。预防性化疗：适用于hCG＞100，000IU/L、子宫明显大于孕周、年龄＞40岁或病理提示滋养细胞高度增生的高危患者，常用甲氨蝶呤单药化疗1-2疗程。部分性葡萄胎仅在hCG持续升高且排除残留时考虑化疗。

5.随访管理

随访频率：清宫后每周1次hCG检测直至连续3次阴性，随后每2周1次持续3个月，每月1次6个月，之后每3个月1次12个月，2年后每年1次。随访内容：监测hCG变化趋势，检查月经周期、异常阴道流血、咳嗽咯血等转移症状，超声检查子宫及附件，胸部X线排查肺转移。避孕要求：随访期间严格避孕，推荐避孕套或短效口服避孕药，避免宫内节育器（可能干扰出血原因判断）。

特殊人群中，年龄＞40岁女性清宫术后需增加hCG监测频率，必要时延长预防性化疗周期；既往葡萄胎病史者再次妊娠前需确认hCG正常、子宫恢复良好；有生育需求的年轻女性需在医生指导下完成2年规范随访，无恶变征象后再备孕。