肺动脉栓塞如何诊断问

肺动脉栓塞的评估包括临床症状评估、实验室检查、影像学检查及下肢静脉超声检查。临床症状无特异性，长期卧床等人群风险高；血浆D-二聚体升高无特异性，低临床可能性且D-二聚体正常可基本排除；动脉血气分析无特异性；超声心动图有间接征象及受限情况；CTPA是重要确诊手段；核素肺通气/灌注扫描有“不匹配”现象但有假阳性等；MRPA适用于碘过敏者；下肢静脉超声可找栓子来源。

一、临床症状评估

肺动脉栓塞患者的临床症状缺乏特异性，可能出现呼吸困难、胸痛、咯血等表现。不同年龄、性别患者表现可能有差异，例如老年患者可能症状不典型，而年轻患者可能相对更易察觉较典型的呼吸困难等表现。有长期卧床、手术史、下肢静脉血栓病史等情况的人群发生肺动脉栓塞的风险较高，需重点关注相关症状。

二、实验室检查

（一）血浆D-二聚体

血浆D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，急性肺动脉栓塞时，血浆D-二聚体常升高。但D-二聚体升高无特异性，许多其他疾病如炎症、感染、创伤等也可导致其升高。对于低临床可能性的患者，若D-二聚体正常，基本可排除肺动脉栓塞；若D-二聚体升高，则需进一步检查。

（二）动脉血气分析

多数患者有低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。但动脉血气分析结果无特异性，不能单独用于诊断肺动脉栓塞，需结合其他检查综合判断。

三、影像学检查

（一）超声心动图

经胸超声心动图可发现右心室壁运动异常等间接征象，对于存在右心功能不全表现的患者有一定提示作用；经食管超声心动图可更清晰地观察到肺动脉主干或左、右肺动脉内的血栓，但由于是有创检查，应用相对受限。不同年龄患者超声心动图表现可能因心脏结构和功能的生理差异有一定不同，对于有基础心脏疾病的患者需更细致分析超声心动图结果。

（二）CT肺动脉造影（CTPA）

CTPA是诊断肺动脉栓塞的重要检查方法，能够直接显示肺动脉内的血栓，表现为血管内充盈缺损等。它可以明确血栓的部位、范围等，是临床常用的确诊手段之一。对于不同年龄患者，检查时需根据具体情况调整扫描参数等，但一般均可较好地显示肺动脉情况。

（三）核素肺通气/灌注扫描

是诊断肺动脉栓塞的重要方法，典型表现为肺灌注缺损而肺通气正常或接近正常，即“不匹配”现象。但该检查有一定假阳性和假阴性情况，需结合临床综合判断。

（四）磁共振肺动脉造影（MRPA）

对诊断肺动脉栓塞也有一定价值，尤其适用于对碘造影剂过敏的患者。其无需使用含碘造影剂，通过磁共振成像技术显示肺动脉内血栓情况，但检查时间相对较长，对患者配合度要求较高。

四、下肢静脉超声检查

下肢静脉超声可发现下肢深静脉血栓，因为下肢深静脉血栓是肺动脉栓塞的重要栓子来源，约50%-70%的肺动脉栓塞患者合并下肢深静脉血栓。通过检查下肢静脉情况，有助于寻找肺动脉栓塞的病因线索。不同年龄患者下肢静脉超声检查操作和结果判读需考虑其生理特点，例如儿童下肢静脉超声检查时需注意操作的轻柔等。