原发性肝癌的治疗问

原发性肝癌的治疗以综合多学科协作（MDT）为核心，需结合肿瘤分期、肝功能状态、合并症及患者个体特征制定方案。手术切除、肝移植、局部消融、介入治疗、靶向及免疫治疗为主要手段，各方案的科学依据及特殊人群考量如下：

一、手术切除：适用于早期（Ⅰ-Ⅱa期）、肝功能Child-PughA/B级、无远处转移的患者，单个病灶≤10cm且无血管侵犯者，5年生存率可达30%-50%（《柳叶刀·肿瘤学》2023年数据）。老年患者需评估心肺功能及肝肾功能，合并冠心病、糖尿病者需先优化基础病控制，优先选择腹腔镜手术降低创伤风险。

二、肝移植：适用于肝功能失代偿（Child-PughC级）、肿瘤符合米兰标准（≤5cm单个病灶或≤3个≤3cm病灶）的患者，术后5年生存率约60%-70%（UNOS数据库）。乙肝相关肝癌患者需联合抗病毒治疗以预防复发，丙肝相关肝癌需完成抗病毒疗程后手术。儿童病例罕见，需严格区分原发性与继发性肝癌，优先评估肿瘤增殖率。

三、局部消融：包括射频消融（RFA）、微波消融等，适用于直径≤3cm的单个病灶或≤5cm的2-3个病灶，局部控制率可达80%-90%（《临床肿瘤学杂志》2022年）。老年患者因凝血功能下降需术前评估INR及血小板计数，合并肝硬化者需预防性使用止血药物。

四、介入与系统治疗：经导管动脉化疗栓塞（TACE）是不可切除肝癌的一线方案，联合PD-1抑制剂可延长中位生存期至15-20个月（IMbrave150研究）。多靶点TKI药物（如仑伐替尼）与免疫联合方案适用于中晚期患者，用药前需检测HBV/HCV病毒载量，避免肝功能恶化。

五、特殊人群管理：老年患者优先选择微创治疗，合并高血压、肾功能不全者需动态监测血压与肌酐变化；儿童需采用低剂量化疗方案并评估生长发育指标；女性患者若计划生育需提前3个月停用抗血管生成药物；乙肝携带者需定期监测HBV-DNA及肝功能，避免肝毒性药物。