胆管癌手术问

胆管癌手术以根治性切除为核心目标，常用术式包括肝门部胆管癌根治术、肝部分切除术、胰十二指肠切除术等，具体术式需结合肿瘤位置、分期及患者身体状况综合选择。

1.手术方式选择：肝门部胆管癌根治术适用于肝门部胆管癌（Bismuth-CorletteⅠ-Ⅳ型），需联合肝门部胆管、部分肝脏及区域淋巴结切除；肝部分切除术多用于肝内胆管癌或靠近肝内胆管的肿瘤；胰十二指肠切除术适用于远端胆管癌（累及胰头、十二指肠等部位）。对于无法根治切除的患者，可考虑姑息性旁路手术（如胆肠吻合术）缓解黄疸症状。

2.术前多学科评估：需通过影像学检查（增强CT、MRI/MRCP）明确肿瘤大小、侵犯范围及血管受累情况，结合肿瘤标志物（CA19-9、CEA等）及肝功能储备（Child-Pugh分级、吲哚菁绿滞留率）评估手术耐受性。对合并肝硬化、门静脉高压的患者，需提前优化肝功能，必要时行门静脉栓塞术（PVE）缩小肿瘤侧肝体积，降低术后肝功能衰竭风险。

3.术后并发症管理：常见并发症包括胆漏（发生率约5%~15%）、腹腔感染、肝功能不全及胃排空障碍。胆漏需通过T管造影明确漏口位置，保守治疗无效时需手术修补；腹腔感染需根据药敏试验选择广谱抗生素（如碳青霉烯类）；肝功能不全需监测凝血功能及胆红素水平，必要时行人工肝支持。

4.特殊人群注意事项：老年患者（≥75岁）因多合并心肺疾病、肾功能减退，术前需优化营养状态（如高蛋白饮食、补充维生素K），术中严格控制输液量避免容量负荷过重；合并糖尿病患者需将空腹血糖控制在7~8mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，以降低感染及吻合口愈合不良风险；肝功能Child-PughC级患者需优先评估肝移植可能性，或选择微创性术式（如腹腔镜胆管癌切除术）减少创伤。

5.辅助治疗协同作用：术后辅助治疗可降低复发率，Ⅱ-Ⅲ期患者建议行吉西他滨联合顺铂方案化疗（1~6周期），或同步放化疗（适用于切缘阳性、淋巴结转移者）；对交界可切除患者，术前新辅助化疗（如白蛋白紫杉醇+吉西他滨）可使20%~30%患者获得手术机会，延长中位生存期至24~30个月。