脑水肿问

脑水肿是脑组织内水分异常增多导致脑容积扩大的病理状态，主要分为血管源性、细胞毒性、间质性及渗透性四种类型，诊断依赖影像学与临床表现，治疗以控制颅内压、去除病因为主，预防需针对高危因素干预。

一、脑水肿的定义与类型

1.定义：脑组织内水分异常积聚使脑容积增大，颅内压升高，可继发脑疝危及生命，常见于脑损伤、脑血管病、颅内感染等情况。

2.主要类型：①血管源性脑水肿：血脑屏障破坏，血浆蛋白与水分渗出至脑组织间隙，常见于脑肿瘤、脑外伤；②细胞毒性脑水肿：脑细胞内水肿，因钠钾ATP酶功能障碍致水分大量进入细胞，常见于脑缺血缺氧、中毒；③间质性脑水肿：脑脊液循环障碍，脑室周围脑脊液漏出至脑实质，见于脑积水；④渗透性脑水肿：血浆渗透压降低，水分进入细胞内，常见于严重低钠血症（血钠<120mmol/L）。

二、诊断关键指标

1.影像学检查：CT平扫可显示缺血性/血管源性水肿呈低密度灶，MRI弥散加权成像（DWI）对早期细胞毒性水肿敏感，表现为DWI高信号，ADC值降低。

2.实验室检查：血钠水平反映渗透性水肿类型，血气分析监测pH值与PaCO2，避免酸中毒加重脑损伤，脑脊液检查（颅内压增高时慎用）可提示感染或出血。

3.临床表现：头痛（晨起加重，伴喷射性呕吐）、视神经乳头水肿，意识障碍（从嗜睡至深昏迷），瞳孔不等大、对光反射迟钝提示脑疝风险，儿童因颅骨未闭合，颅内压增高表现可能不典型。

三、治疗核心原则

1.一般治疗：抬高床头15°~30°减轻颅内静脉回流阻力，控制躁动（避免使用约束带），高热时采用冰毯降温（体温控制在38℃以下），维持血糖4.4~6.1mmol/L避免高渗性脱水。

2.病因治疗：脑肿瘤需手术切除或放化疗，脑脓肿需抗生素+脓肿穿刺引流，脑缺血早期（4.5小时内）可溶栓或取栓，感染性脑水肿需足量抗感染治疗。

3.药物治疗：高渗利尿剂（甘露醇）通过提高血浆渗透压脱水，糖皮质激素（地塞米松）减轻血脑屏障通透性，用于血管源性/炎症性脑水肿，儿童禁用2岁以下渗透性利尿剂，老年人慎用保钾利尿剂。

四、预防与特殊人群管理

1.高危因素控制：脑外伤者避免剧烈运动，高血压患者血压维持<140/90mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白<7%，定期监测电解质避免低钠血症。

2.特殊人群：①儿童：避免甘露醇过量（单次剂量≤0.5g/kg），优先保守治疗；②老年人：监测肾功能，慎用利尿剂（避免脱水加重脑缺血）；③孕妇：MRI替代CT增强检查，禁用致畸药物；④合并基础病者：感染需足量抗感染，心衰需控制液体入量，降低诱发脑水肿风险。