多发骨转移瘤，乳腺癌转移问

多发骨转移瘤中，乳腺癌骨转移发生率约65%~75%，多见于绝经后女性，雌激素受体阳性患者占比更高。典型表现为骨痛、病理性骨折及脊髓压迫等并发症，诊断依赖影像学与肿瘤标志物联合检测，治疗以综合策略改善生存质量为主。

一、流行病学特征与高危因素

乳腺癌骨转移女性占比95%以上，男性罕见（1%~2%）。Ⅰ~Ⅱ期患者骨转移率<10%，Ⅲ~Ⅳ期显著升高，尤其腋窝淋巴结阳性者风险增加2~3倍。绝经后女性因雌激素水平下降，破骨细胞活性增强，骨微结构破坏加速，转移灶发生率较非绝经后高1.5倍。

二、典型临床表现与诊断方法

骨痛为70%~80%患者首发症状，夜间加重且与活动相关，腰背部、胸廓等部位最常见。病理性骨折多发生于股骨近端、椎体，表现为活动后突发剧痛或肢体活动受限。脊髓压迫风险随转移灶增大升高，可出现肢体麻木、肌力下降，严重者瘫痪。诊断以全身骨显像（骨扫描）初筛，MRI对椎体转移敏感性达90%以上，可明确脊髓压迫程度；PET-CT适用于不明原发灶转移瘤鉴别，肿瘤标志物CA15-3、CEA联合检测可辅助疗效评估。

三、多学科综合治疗策略

全身治疗以双膦酸盐（如唑来膦酸）抑制骨破坏，降低骨折风险，适用于所有骨转移患者，肾功能不全者需调整给药剂量。激素受体阳性患者优先内分泌治疗（芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂），HER2阳性者联合靶向药物（曲妥珠单抗）。化疗药物（蒽环类、紫杉类）用于内分泌耐药或快速进展病例。局部治疗方面，放疗（单次大剂量照射或分次立体定向放疗）可缓解骨痛并预防骨折；手术固定病理性骨折或减压内固定适用于脊髓压迫或高风险骨折患者。止痛按WHO三阶梯方案，首选非甾体抗炎药，辅以阿片类药物，需监测呼吸抑制风险。

四、预后评估与生存影响因素

转移灶数量与部位是关键因素，多发脊柱转移者中位生存期约20个月，单处长骨转移者达36个月。激素受体阳性、无内脏转移者预后较好，5年生存率约30%~40%；合并高钙血症、碱性磷酸酶>正常值2倍者生存时间缩短50%。治疗反应速度影响预后，4周内疼痛缓解>50%者中位生存期延长12个月。

五、特殊人群管理要点

老年患者（≥65岁）优先口服双膦酸盐，避免静脉化疗，需每3个月监测肾功能（eGFR），合并糖尿病者慎用糖皮质激素（如地塞米松），以防血糖波动。合并心血管疾病者调整化疗药物顺序，避免蒽环类与环磷酰胺联用；既往心梗史患者慎用蒽环类，可改用紫杉类单药。年轻患者（≤40岁）HER2阳性者推荐靶向联合化疗，维持每周3次康复训练，保护关节功能，治疗期间需咨询生殖科医生评估生育力影响。