静脉溶栓的适应症和禁忌症问

静脉溶栓是急性缺血性脑卒中的关键治疗手段，通过阿替普酶等药物溶解血栓以恢复脑血流，改善神经功能，需在严格把握适应症、排除禁忌症的前提下，于时间窗内规范实施，以平衡获益与出血风险。

一、适应症核心条件

急性缺血性脑卒中患者出现神经功能缺损症状（如肢体无力、言语不清），持续存在且NIHSS评分≥4分；阿替普酶需发病4.5小时内使用，尿激酶6小时内使用，治疗前头颅CT排除颅内出血；血压控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜110mmHg；无绝对禁忌症，年龄一般不限但需结合血管条件评估。

二、绝对禁忌症

包括既往颅内出血史（尤其是脑淀粉样血管病）、近3个月内脑出血或重大创伤（如脑外伤、开颅手术）；严重凝血功能障碍（血小板＜100×10^9/L、INR＞1.7）或近3周内大手术史；活动性内出血（如消化道出血、咯血）、主动脉夹层或急性心衰（心功能IV级）；近24小时使用抗凝药且未监测凝血指标。

三、时间窗与疗效关键

rt-PA溶栓黄金时间窗为发病4.5小时内，每延迟1分钟脑血流减少1.9%，获益随时间显著递减；尿激酶可扩展至6小时，但需影像学评估缺血半暗带（如CTP显示脑血流＞15ml/100g/min）；超过时间窗溶栓可能增加出血风险，且神经功能改善有限。

四、特殊人群注意事项

高龄（≥80岁）需筛查脑白质病变，尿激酶剂量需减少；糖尿病患者控制血糖在140-200mg/dL，避免低血糖；妊娠仅紧急情况（如脑疝风险）使用，需神经科与产科联合评估；肝肾功能不全者慎用rt-PA（肌酐清除率＜30ml/min禁用），儿童罕见，需多学科协作。

五、风险控制与监测

溶栓期间每15分钟监测血压，收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg暂停；观察皮肤瘀斑、头痛呕吐等出血迹象，警惕脑出血；24小时内禁用抗凝/抗血小板药物，24小时后复查头颅CT排除出血，启动他汀、抗血小板等二级预防。