什么是甲减问

甲状腺功能减退症（甲减）分为原发性、中枢性及甲状腺激素抵抗综合征，原发性甲减常见。病因包括自身免疫损伤、甲状腺破坏、碘缺乏或过量、抗甲状腺药物等致原发性甲减，下丘脑、垂体病变致中枢性甲减。临床表现有代谢率减低、精神神经、心血管、消化等系统表现及黏液性水肿昏迷等特殊表现。实验室检查有血清甲状腺激素、自身抗体等测定及其他检查。诊断依据临床表现和实验室检查，需与低T3综合征等鉴别。治疗主要是左甲状腺素钠替代治疗及病因治疗。儿童、妊娠期、老年甲减有各自注意事项。

一、定义

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。根据病变部位不同，可分为原发性甲减、中枢性甲减及甲状腺激素抵抗综合征。原发性甲减最常见，约占95%以上，主要是甲状腺本身病变引起的甲状腺功能减退；中枢性甲减是由于下丘脑和垂体病变引起促甲状腺激素（TSH）分泌减少导致的甲状腺功能减退；甲状腺激素抵抗综合征则是由于外周组织器官对甲状腺激素的反应性降低或不敏感所致。

二、病因

（一）原发性甲减的病因

1.自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，如桥本甲状腺炎，患者体内产生针对甲状腺的自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等，这些抗体攻击甲状腺组织，导致甲状腺细胞受损，甲状腺激素合成和分泌减少。此外，1型糖尿病、Addison病等自身免疫性疾病常与自身免疫性甲状腺炎并存。

2.甲状腺破坏：包括手术切除甲状腺、放射性碘治疗等。手术切除甲状腺若切除范围过大或术后残留甲状腺组织过少，会导致甲状腺激素分泌不足；放射性碘治疗是利用碘-131发射的β射线破坏甲状腺组织来治疗甲亢，但如果剂量掌握不当或患者对放射性碘敏感性不同，可能会导致甲状腺功能减退。

3.碘缺乏或过量：碘是合成甲状腺激素的重要原料，碘缺乏地区的人群容易发生甲减，因为甲状腺激素合成不足；而长期过量摄入碘也可引起甲状腺功能紊乱，导致甲减，例如长期食用含碘量过高的海产品或服用含碘药物等。

4.抗甲状腺药物：某些抗甲状腺药物如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等，可通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，干扰甲状腺激素合成，长期大剂量使用可能导致甲减。

（二）中枢性甲减的病因

1.下丘脑病变：如下丘脑肿瘤、炎症、手术或放疗后等，可导致促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌减少，进而使垂体分泌TSH减少，最终引起甲状腺功能减退。

2.垂体病变：垂体肿瘤、垂体缺血性坏死（如产后大出血导致的Sheehan综合征）、垂体炎症、手术或放疗后等，可直接影响垂体分泌TSH的功能，导致甲状腺激素分泌不足。

三、临床表现

（一）一般表现

1.代谢率减低表现：患者常感到畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘等。这是因为甲状腺激素缺乏导致机体代谢率降低，产热减少，各系统功能活动受到抑制。

2.精神神经系统表现：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁，严重者可出现痴呆、幻听、幻视等。儿童期发病的甲减患者可出现智力发育障碍和身材矮小。

3.心血管系统表现：心动过缓、心输出量减少、血压偏低、心音低钝，可伴有心包积液和胸腔积液。长期甲减可导致心肌间质黏液性水肿，引起甲减性心脏病。

4.消化系统表现：食欲减退、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液性水肿性巨结肠。

（二）特殊表现

1.黏液性水肿昏迷：这是甲减病情严重的并发症，多发生在老年患者，常由感染、寒冷、手术、严重躯体疾病、使用镇静剂或麻醉剂等诱发。表现为低体温（体温低于35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全等。

四、实验室检查

（一）血清甲状腺激素测定

1.血清促甲状腺激素（TSH）：原发性甲减时，TSH升高，这是诊断原发性甲减的最敏感指标。在亚临床甲减阶段，甲状腺激素水平可能正常，但TSH已升高。中枢性甲减时，TSH可正常或降低。

2.血清游离甲状腺素（FT4）：FT4降低是原发性甲减的基本指标之一，反映甲状腺功能减退的程度。

3.血清总甲状腺素（TT4）：TT4是甲状腺分泌到血液中的主要形式，原发性甲减时TT4降低。

（二）甲状腺自身抗体测定

1.TPOAb：在自身免疫性甲状腺炎引起的原发性甲减中，TPOAb明显升高，可作为诊断自身免疫性甲状腺炎的重要依据。

2.TgAb：TgAb也可在自身免疫性甲状腺炎患者血清中检测到，但其敏感性和特异性不如TPOAb。

（三）其他检查

1.甲状腺摄碘率：原发性甲减时甲状腺摄碘率降低，而中枢性甲减时甲状腺摄碘率可正常或降低。

2.甲状腺超声：可观察甲状腺的大小、形态、结构等，有助于鉴别原发性甲减的病因，如自身免疫性甲状腺炎患者甲状腺超声可显示弥漫性回声减低等改变。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者的临床表现、实验室检查结果进行诊断。如果患者有畏寒、乏力、嗜睡等甲减的典型表现，血清TSH升高，FT4降低，即可诊断为原发性甲减；如果TSH正常或降低，FT4降低，则考虑中枢性甲减。同时，结合甲状腺自身抗体、甲状腺超声等检查进一步明确病因。

（二）鉴别诊断

1.低T3综合征：又称甲状腺功能正常的病态综合征，常见于严重的全身性疾病，血清TT3、FT3降低，TT4、FT4正常，TSH正常，主要是由于外周组织5’-脱碘酶活性受抑制，T4向T3转化减少所致，去除诱因后可恢复正常。

2.垂体或下丘脑病变：需与中枢性甲减鉴别，通过测定TRH刺激试验等检查来区分下丘脑性和垂体性甲减。下丘脑性甲减患者TRH刺激试验表现为延迟反应，而垂体性甲减患者TRH刺激试验无反应。

六、治疗

（一）替代治疗

常用药物为左甲状腺素钠（L-T4）。治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终身服药。起始剂量和调整剂量需根据患者的年龄、体重、病情等因素确定。一般来说，年轻、无心血管疾病的患者可给予完全替代剂量；老年患者、有心血管疾病的患者起始剂量应小，调整剂量应慢，避免诱发心血管疾病。

（二）病因治疗

对于由自身免疫性甲状腺炎引起的原发性甲减，目前尚无针对病因的治疗方法；对于药物引起的甲减，在调整药物剂量或停药后，部分患者甲减可得到改善；对于由缺碘引起的甲减，补充碘剂后甲状腺功能可逐渐恢复。

七、特殊人群的注意事项

（一）儿童甲减

儿童期甲减若不及时治疗，会严重影响生长发育和智力发育。需要定期监测甲状腺功能，根据甲状腺功能调整左甲状腺素钠的剂量，确保患儿的生长发育和智力发育正常进行。同时，要密切关注患儿的身高、体重、智力发育等指标，及时发现问题并调整治疗方案。

（二）妊娠期甲减

妊娠期甲减会增加妊娠高血压、胎盘早剥、早产、胎儿智力发育障碍等风险。妊娠期女性需要定期检测甲状腺功能，一旦确诊甲减，应立即开始左甲状腺素钠替代治疗，将TSH控制在2.5mIU/L以下，以保障胎儿的正常生长发育。治疗过程中要密切监测甲状腺功能，根据结果调整药物剂量。

（三）老年甲减

老年甲减患者常合并心血管疾病等多种基础疾病，在治疗时起始剂量要小，调整剂量要缓慢，密切观察药物的不良反应，如对心血管系统的影响等。同时，要定期复查甲状腺功能，根据情况调整治疗方案，注意药物与其他基础疾病用药之间的相互作用。