什么是室上性早搏问

室上性早搏是起源于心房或房室交界区的常见心律失常，发生机制包括折返、自律性增高、触发活动等，临床表现多样，诊断靠心电图等检查，治疗需根据有无器质性心脏病、不同人群等情况分别采取不同原则，无器质性心脏病偶发无症状者多调整生活方式，有症状或频发可用药；有器质性心脏病者先治基础病再针对性治早搏；儿童倾向非药物干预为主，老年人需考虑肝肾功能及药物相互作用谨慎用药。

发生机制

折返机制：是室上性早搏常见的发生机制。在心房或房室交界区存在两条或多条传导通路，当其中一条通路发生单向传导阻滞，而另一条通路传导缓慢时，激动可沿缓慢传导的通路下传，然后又从单向传导阻滞的通路返回，形成折返环，从而引发早搏。例如，心房内存在解剖或功能性的折返环路，当适宜的触发因素出现时，就会引发折返性室上性早搏。

自律性增高：心房或房室交界区的异位起搏点自律性增高，自动发放冲动的频率加快，超过了窦房结的自律性，从而提前发放冲动引起早搏。比如，在某些病理状态下，如心肌缺血、电解质紊乱等，可导致心房或房室交界区细胞的自律性增高。

触发活动：由后除极电位触发的异常冲动发放也可引起室上性早搏。后除极是在动作电位复极过程中或复极完成后发生的除极，分为早后除极和迟后除极。早后除极发生在动作电位2相或3相，可能与钙离子内流增多有关；迟后除极发生在动作电位4相，可能与细胞内钙超载及钠-钙交换异常有关。当后除极的振幅达到阈值时，就可触发一次新的动作电位，引起早搏。

室上性早搏的临床表现

症状表现

多数无症状：许多室上性早搏的患者没有明显的自觉症状，往往是在体检做心电图检查时偶然发现。

心悸：部分患者可感觉到心脏突然提前跳动，之后有较长的代偿间歇，从而出现心悸感，有的患者描述为心脏“停跳感”或“漏跳感”。

胸闷、乏力：少数患者可能伴有胸闷、乏力等不适，尤其是早搏频繁发作时，可能会影响心脏的正常泵血功能，导致全身供血相对不足，出现这些非特异性症状。

不同人群的表现差异

儿童：儿童发生室上性早搏时，症状可能相对不典型，部分儿童可能仅表现为玩耍时精神状态较平时稍差，或在活动后容易出现疲劳，但也有不少儿童是在因其他疾病做心电图检查时被发现有室上性早搏。这是因为儿童的心血管系统发育尚不完善，对早搏的耐受性相对较好，而且症状表达可能不如成人明确。

老年人：老年人发生室上性早搏时，可能更容易出现心悸、胸闷等症状，这与老年人的心脏功能相对减退，对早搏引起的心脏节律改变更敏感有关。此外，老年人常合并有其他基础疾病，如冠心病、高血压病等，室上性早搏可能会加重这些基础疾病的病情，或者与基础疾病的症状相互混淆，需要仔细鉴别。

有基础疾病人群：对于本身患有心脏疾病（如冠心病、心肌病等）或其他系统疾病（如甲状腺功能亢进等）的人群，室上性早搏可能会使原有的病情加重。例如，冠心病患者发生室上性早搏时，可能会导致心肌缺血进一步加重，从而使心绞痛等症状发作更频繁或程度更严重；甲状腺功能亢进患者合并室上性早搏时，甲状腺激素增多导致的心脏高动力状态与早搏共同作用，会使心悸等症状更加明显。

室上性早搏的诊断方法

心电图检查

常规心电图：是诊断室上性早搏最常用的方法。通过记录心脏不同导联的电活动，可以清晰地看到早搏的波形特征。室上性早搏的心电图表现为提前出现的P'波，其形态与窦性P波不同；QRS波群形态通常与窦性心律时相似，若伴有室内差异性传导，则QRS波群可增宽畸形；早搏后多有完全性代偿间歇，即早搏前后两个窦性P波的间距等于正常窦性P-P间距的两倍。例如，在窦性心律的心电图中，突然出现一个提前的P'波，其后跟随正常或畸形的QRS波群，且早搏前后的R-R间距明显缩短后又有较长的间歇，即可初步诊断为室上性早搏。

动态心电图（Holter）：可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，能够更全面地捕捉到患者在日常活动状态下的早搏情况，包括早搏发生的频率、分布规律、与患者活动、睡眠、情绪等因素的关系等。通过动态心电图检查，可以准确评估室上性早搏的严重程度。一般来说，24小时内早搏次数少于100次为偶发室上性早搏，多于100次为频发室上性早搏。而且还能发现一些常规心电图不易捕捉到的短暂性心律失常情况。

其他检查

超声心动图：主要用于评估心脏的结构和功能。通过超声心动图可以观察心房、心室的大小、室壁运动情况以及心脏的射血分数等。对于室上性早搏的患者，超声心动图可以帮助排除心脏结构异常导致的早搏，如心房扩大、心肌病等情况。如果存在心脏结构异常，需要进一步针对原发病进行治疗；若心脏结构正常，则室上性早搏多为功能性的可能性较大。

血液检查：包括电解质检查（如血钾、血镁等）、甲状腺功能检查等。电解质紊乱（如低钾、低镁等）可诱发室上性早搏，通过血液检查可以明确是否存在电解质异常。甲状腺功能亢进患者常伴有室上性早搏，检测甲状腺功能可以帮助诊断是否存在甲状腺功能亢进相关的早搏。例如，甲状腺功能检查中甲状腺激素（T3、T4）升高，促甲状腺激素（TSH）降低，提示存在甲状腺功能亢进，需要同时针对甲状腺功能亢进进行治疗。

室上性早搏的治疗原则

无器质性心脏病的室上性早搏

一般无需药物治疗：对于没有器质性心脏病基础，且早搏偶发、症状不明显的患者，通常以去除诱因为主。应注意避免过度劳累、精神紧张、吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等可能诱发早搏的因素。通过调整生活方式，多数患者的早搏可自行减少或消失。例如，保证充足的睡眠，避免长时间熬夜；保持心情舒畅，避免情绪过度激动；减少咖啡、浓茶的摄入等。

症状明显时可考虑药物治疗：如果患者早搏频繁，症状较为明显，影响生活质量，可考虑使用药物治疗。常用的药物有β受体阻滞剂，如美托洛尔等，它可以通过阻断β受体，减慢心率，降低心肌耗氧量，从而减少早搏的发生。另外，也可使用普罗帕酮等抗心律失常药物，但普罗帕酮禁用于有器质性心脏病的患者，使用时需要谨慎评估。

有器质性心脏病的室上性早搏

治疗基础疾病为主：首先要积极治疗引起早搏的器质性心脏病，如冠心病患者需要改善心肌缺血，可通过药物治疗（如硝酸酯类药物等）、介入治疗或冠状动脉旁路移植术等；心肌病患者则根据不同类型的心肌病采取相应的治疗措施，如扩张型心肌病主要是对症支持治疗，限制型心肌病可能需要针对心力衰竭等并发症进行处理。

早搏的针对性治疗：在治疗基础疾病的同时，对于早搏的处理需要更加谨慎。如果早搏症状明显，可根据具体情况选用相对安全的抗心律失常药物。例如，对于合并心力衰竭的室上性早搏患者，应避免使用普罗帕酮等可能加重心力衰竭的药物，可选用β受体阻滞剂等在一定程度上改善心力衰竭预后的药物来控制早搏。同时，要密切监测患者的心脏功能和药物不良反应。

特殊人群的治疗注意事项

儿童：儿童室上性早搏的治疗更倾向于非药物干预为主。首先要详细询问病史，了解是否有诱发因素，如是否存在电解质紊乱、是否有先天性心脏病等基础疾病。如果是偶发的、无明显症状的室上性早搏，以观察为主，定期复查心电图和心脏超声等检查。只有在早搏频繁、症状明显且影响儿童生长发育或生活质量时，才考虑谨慎使用抗心律失常药物，且需要密切监测药物的不良反应，因为儿童对药物的耐受性和反应与成人不同。

老年人：老年人治疗室上性早搏时，要充分考虑其肝肾功能减退的情况。在选择药物时，要选择对肝肾功能影响较小的药物。同时，老年人常合并多种基础疾病，药物之间的相互作用较多，需要谨慎用药。对于早搏的治疗，首先也是尽量去除诱因，然后根据早搏的严重程度和患者的整体状况来决定是否使用药物以及药物的种类和剂量，密切观察用药后的反应，及时调整治疗方案。