什么是下壁心肌梗死问

下壁心肌梗死是指左心室下壁心肌因冠状动脉血流急剧减少或中断导致的缺血性坏死，其核心病理基础为冠状动脉病变（多为右冠状动脉或左回旋支）急性闭塞，使相应供血区域心肌细胞持续缺血超过20分钟发生不可逆损伤。

1.**定义与解剖定位**：下壁心肌位于心脏膈面，对应心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联区域，该区域心肌主要由右冠状动脉（占比70%）或左回旋支供血。长期动脉粥样硬化、斑块破裂并血栓形成是最常见病因，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟及家族史会显著增加风险。

2.**典型临床表现与差异化特征**：

-症状特点：与前壁心梗相比，胸痛程度较轻（30%患者无典型压榨性胸痛），常伴随恶心、呕吐、出汗及低血压，女性和老年人（≥65岁）更易表现为“无痛性心梗”或非特异性症状（如背痛、牙痛），部分患者以心律失常或心力衰竭首诊。

-体征表现：心尖部第一心音减弱，可闻及第三心音奔马律，若合并乳头肌功能不全或断裂，可出现收缩期杂音。

3.**诊断关键指标与影像学特征**：

-心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高（≥0.1mV），出现病理性Q波（Q波时限≥0.04秒、深度≥同导联R波1/4），ST段抬高持续≥20分钟提示急性缺血。

-心肌标志物：发病2小时内肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）升高，肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值在12小时内出现，可辅助定位及判断梗死范围。

-冠状动脉造影：发病12小时内完成可明确罪犯血管，显示管腔狭窄≥70%或完全闭塞，是诊断金标准。

4.**治疗原则与分级干预**：

-再灌注治疗：发病12小时内符合指征者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），发病4.5小时内可采用静脉溶栓治疗（如阿替普酶），年龄≥75岁者需个体化评估出血风险。

-药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、β受体阻滞剂（美托洛尔）、他汀类（阿托伐他汀）及血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利）。

-并发症管理：左心衰竭者需监测血流动力学，右心室梗死（占10%~20%）需避免过度利尿，防止低血压加重。

5.**特殊人群注意事项**：

-老年患者（≥65岁）：60%合并多支血管病变，需重点监测肾功能及电解质，避免因肾功能不全导致造影剂肾病风险，建议优先选择无造影剂检查（如心肌核素显像）。

-女性患者：发病年龄较男性晚10年，70%表现为非典型症状，误诊率较男性高30%，需动态监测心电图及心肌酶谱（每2~4小时复查）。

-糖尿病患者：需将糖化血红蛋白控制在7%~8%，梗死急性期需严格控制血糖（4.4~7.8mmol/L），避免低血糖诱发心律失常。

-儿童及青少年：罕见，仅占心梗病例1%，多由川崎病冠状动脉病变、主动脉瓣异常或先天性心脏病导致，需采用儿科专用血管活性药物（如多巴酚丁胺）支持循环。