二尖瓣关闭不全的原因问

二尖瓣关闭不全分为原发性和继发性。原发性包括瓣叶异常（先天性瓣叶异常如先天性二尖瓣叶裂、瓣叶脱垂，退行性变致老年人瓣叶退变）和瓣环异常（左心室扩张致瓣环扩张，先天性瓣环发育异常）；继发性包括左心室扩大（冠心病致心肌梗死后左心室扩大，心肌病致左心室扩大）和腱索及乳头肌异常（感染性心内膜炎致腱索损伤，冠心病致乳头肌缺血坏死等致乳头肌异常）。

一、原发性二尖瓣关闭不全

（一）瓣叶异常

1.先天性瓣叶异常

例如先天性二尖瓣叶裂，这在儿童中可能出现，是由于胚胎发育过程中二尖瓣叶组织发育不全形成裂隙，导致二尖瓣关闭不全。从胚胎学角度看，心脏在胚胎早期发育时，心内膜垫融合等过程出现异常可能引发此类瓣叶结构畸形。

瓣叶脱垂也可能是先天性因素导致，瓣叶结构发育薄弱，在心脏收缩时瓣叶向左心房脱垂，影响二尖瓣的正常关闭。

2.退行性变

多见于老年人，随着年龄增长，二尖瓣瓣叶发生退行性改变，胶原纤维和弹力纤维减少，瓣叶弹性下降、变脆，容易出现瓣叶穿孔、撕裂等情况，从而引起二尖瓣关闭不全。研究表明，随着年龄超过65岁，退行性二尖瓣关闭不全的发生率逐渐升高，这与心脏长期承受血流压力等因素导致瓣叶组织逐渐老化有关。

（二）瓣环异常

1.瓣环扩张

左心室扩张可导致二尖瓣瓣环扩张，常见于扩张型心肌病患者，由于心肌病变，左心室腔扩大，二尖瓣瓣环随之扩大，使得二尖瓣叶不能正常对合，引起关闭不全。此外，长期高血压导致左心室后负荷增加，也会逐渐引起左心室扩张和瓣环扩张。在高血压患者中，若血压控制不佳，病程较长时，约有一定比例会出现二尖瓣关闭不全，与长期左心室压力负荷过重导致瓣环扩张相关。

先天性瓣环发育异常也可导致瓣环扩张相关的二尖瓣关闭不全，在儿童先天性心脏病中，部分病例存在二尖瓣瓣环先天性异常扩张，影响二尖瓣功能。

二、继发性二尖瓣关闭不全

（一）左心室扩大

1.冠心病

冠心病导致心肌梗死时，心肌坏死，心室壁运动异常，可引起左心室扩大。例如前壁心肌梗死，可能影响左心室的正常收缩和舒张功能，导致左心室扩张，进而使二尖瓣瓣环相对扩大，出现二尖瓣关闭不全。研究显示，急性心肌梗死后发生左心室扩大的患者中，约有一定比例会出现二尖瓣关闭不全，与心肌梗死区域心肌收缩力丧失，左心室整体功能失调有关。

2.心肌病

除了扩张型心肌病外，其他类型心肌病如肥厚型心肌病在某些情况下也可能导致左心室扩大。当肥厚型心肌病患者出现心室重构时，左心室腔可能扩大，影响二尖瓣的正常关闭。例如，肥厚型心肌病伴有左心室流出道梗阻的患者，长期的血流动力学改变可能导致左心室扩大，进而引发二尖瓣关闭不全。

（二）腱索和乳头肌异常

1.腱索异常

感染性心内膜炎可引起腱索损伤，细菌感染侵犯二尖瓣腱索，导致腱索断裂或增粗、缩短等。例如，感染性心内膜炎患者，细菌附着在腱索上，引起炎症反应，使腱索结构破坏，影响二尖瓣的关闭功能。在感染性心内膜炎病例中，约有一定比例会出现二尖瓣腱索异常相关的关闭不全。

先天性腱索异常相对少见，如腱索发育过短等，可导致二尖瓣在收缩期不能正常关闭，在儿童先天性心脏病中偶有发现，与胚胎发育过程中腱索形成异常有关。

2.乳头肌异常

冠心病引起乳头肌缺血、坏死可导致乳头肌功能失调或断裂。例如，右冠状动脉供血区域的乳头肌发生梗死时，可影响乳头肌对二尖瓣叶的牵拉作用，导致二尖瓣关闭不全。在急性心肌梗死患者中，乳头肌功能失调或断裂是导致二尖瓣关闭不全的重要原因之一，其发生率与心肌梗死的部位和严重程度相关。

先天性乳头肌异常也可见于部分先天性心脏病患者，如乳头肌发育畸形等，影响二尖瓣的正常关闭机制。