心绞痛与心肌梗死区别问

心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌短暂缺血缺氧的临床综合征，心肌梗死是冠状动脉急性持续缺血缺氧致心肌坏死，二者在定义、症状表现、心电图、心肌损伤标志物有区别，年龄、性别、生活方式、病史影响其发生发展，治疗原则不同，需准确鉴别与治疗。

一、定义与发病机制

心绞痛：是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。其发病机制主要是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，在心肌需氧量增加（如运动、情绪激动等）时，冠状动脉血流不能相应增加以满足心肌代谢需求，从而引发心肌缺血缺氧，产生心绞痛。

心肌梗死：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。多发生于冠状动脉粥样硬化基础上，斑块破裂、出血，血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，使相应心肌区域持续缺血超过20-30分钟，即可发生心肌梗死。

二、症状表现

心绞痛

疼痛特点：典型心绞痛为发作性胸痛，常位于胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左上肢前内侧，范围如手掌大小，界限不很清楚。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛。一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。

诱发因素：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等可诱发。不同患者的诱因可能不同，部分患者在相同条件下容易发作。

全身症状：一般无明显全身症状，发作严重时可伴有出汗等。

心肌梗死

疼痛特点：疼痛程度更剧烈，呈压榨性或撕裂样，程度较重，持续时间长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油不能缓解。

伴随症状：常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。部分患者可出现恶心、呕吐、上腹部胀痛等胃肠道症状，多见于下壁心肌梗死。还可出现心律失常、低血压和休克、心力衰竭等表现，心律失常以室性心律失常多见，尤其是室性期前收缩；低血压和休克多在起病后数小时至数日内发生；心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生。

全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状，发热多在疼痛发生后24-48小时后出现，体温一般在38℃左右，持续约一周。

三、心电图表现

心绞痛：发作时心电图可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），T波低平或倒置，发作缓解后心电图改变可恢复。部分患者心电图在静息状态下可无明显异常。

心肌梗死：有特征性和动态性改变。特征性改变包括ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。动态性改变为起病数小时内可无异常，或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单向曲线；数小时-2日内出现病理性Q波，同时R波减低；ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波倒置加深呈冠状T波；数周-数月后，T波逐渐变浅、平坦或直立。

四、心肌损伤标志物

心绞痛：心肌损伤标志物一般正常或仅有轻度升高（如肌红蛋白可轻度升高，但幅度较小）。

心肌梗死：心肌损伤标志物会有特征性变化。肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24-48小时内恢复正常；肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常；肌酸激酶同工酶（CK-MB）起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。

五、年龄、性别、生活方式及病史的影响

年龄与性别：心绞痛多见于40岁以上人群，男性发病率高于女性，但绝经后女性发病率明显上升。心肌梗死也多见于中老年人，男性发病略早于女性。年龄越大，动脉粥样硬化的程度可能越重，发生冠心病相关疾病的风险越高。女性在绝经前由于雌激素的保护作用，发病率低于男性，绝经后雌激素水平下降，发病风险接近男性。

生活方式：长期吸烟、高脂饮食、缺乏运动、肥胖等不良生活方式是心绞痛和心肌梗死的重要危险因素。吸烟可损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化形成；高脂饮食可导致血脂升高，沉积在血管壁形成斑块；缺乏运动和肥胖会增加心血管负担，影响代谢，促进冠心病的发生发展。有这些不良生活方式的人群，无论是年轻人还是老年人，都更容易患上心绞痛或心肌梗死。

病史：有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的患者，发生心绞痛和心肌梗死的风险明显增加。高血压可损伤血管内皮，使血管壁承受压力增大；糖尿病患者易出现糖代谢紊乱，导致血管病变；高脂血症患者血脂异常，易在血管内形成斑块。这些患者需要更加密切地关注心血管健康，积极控制基础疾病，以降低心绞痛和心肌梗死的发生风险。例如，糖尿病患者如果血糖控制不佳，会加速冠状动脉粥样硬化的进程，增加心肌梗死的发病几率。

六、治疗原则

心绞痛

发作时治疗：立即休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解。可选用硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，1-2分钟开始起效，作用持续约30分钟。

缓解期治疗：去除诱因，使用改善心肌缺血、减轻症状的药物，如β受体阻滞剂（美托洛尔等）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓等）、硝酸酯类药物等；预防心肌梗死、改善预后的药物，如阿司匹林抗血小板聚集，他汀类药物（阿托伐他汀等）调脂稳定斑块等。

心肌梗死

一般治疗：卧床休息，保持环境安静，监测心电图、血压和血氧饱和度等。

解除疼痛：可选用吗啡、哌替啶等强效镇痛药物。

再灌注治疗：是关键治疗措施，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可直接开通闭塞的冠状动脉，使心肌再灌注；溶栓治疗，使用尿激酶等溶栓药物，使血栓溶解，恢复冠状动脉血流，但溶栓有一定的禁忌证和出血等风险。

抗血小板、抗凝治疗：使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，肝素等抗凝治疗。

其他治疗：如控制心律失常、抗休克、治疗心力衰竭等对症支持治疗。

总之，心绞痛和心肌梗死在定义、症状、心电图、心肌损伤标志物等方面有明显区别，同时年龄、性别、生活方式、病史等因素对两者的发生发展有重要影响，临床医生需根据具体情况进行准确鉴别和治疗。