心梗、心绞痛区别问

心梗是冠状动脉急性缺血缺氧致心肌坏死，发病与粥样硬化斑块不稳定等有关，症状有剧烈持久疼痛等，检查有心电图、心肌坏死标记物等，治疗包括一般治疗、解除疼痛等；心绞痛是冠状动脉供血不足致心肌短暂缺血缺氧，症状为发作性胸痛，检查有心电图等，治疗分发作时和缓解期，还有血运重建治疗，不同人群在表现、检查及治疗上有差异。

一、定义与发病机制

心梗（心肌梗死）

定义：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。多发生于冠状动脉粥样硬化基础上，由于斑块破裂、出血，血栓形成等导致冠状动脉血管完全闭塞，使相应心肌区域血流供应中断，心肌细胞发生不可逆损伤坏死。

发病机制：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，破裂后血小板聚集形成血栓，堵塞血管，心肌细胞因持久且严重的缺血发生坏死。例如，长期高血压、高血脂、吸烟等因素可促进冠状动脉粥样硬化进展，增加心梗发生风险。不同年龄人群均可发病，男性发病风险可能略高于女性，中年及以上人群更易罹患，有冠心病家族史等病史人群风险更高。

心绞痛

定义：是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

发病机制：冠状动脉狭窄或痉挛，导致心肌供血与心肌耗氧之间失衡，心肌缺血缺氧产生乳酸等代谢产物，刺激心脏内的神经末梢而产生疼痛。年龄方面，随着年龄增长，冠状动脉发生粥样硬化的概率增加，心绞痛发病风险升高；性别上，绝经前女性由于雌激素保护作用，发病率低于男性，绝经后女性发病率逐渐接近男性；生活方式中，长期高盐、高脂饮食，缺乏运动等会增加心绞痛发生风险；有冠心病危险因素如高血压、糖尿病等病史的人群更易出现心绞痛。

二、临床表现

心梗

症状：疼痛是最突出的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间长，可达数小时甚至更长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊为急腹症；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。还可出现胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹胀痛等；心律失常多见，以室性心律失常最多；低血压和休克；心力衰竭主要是急性左心衰竭。

不同人群表现差异：老年人心梗症状可能不典型，如疼痛不明显，而以心力衰竭、休克等为首要表现；儿童极罕见心梗，若发生多与先天性冠状动脉异常等特殊病史相关。

心绞痛

症状：典型心绞痛为发作性胸痛，主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。疼痛一般持续3-5分钟，休息或含用硝酸甘油能在几分钟内缓解。

不同人群表现差异：女性心绞痛患者症状可能不典型，更易出现呼吸困难等表现；儿童心绞痛罕见，若有相关症状需高度重视先天性心脏病等可能。

三、辅助检查

心梗

心电图：特征性改变为ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置；动态演变有ST段抬高心肌梗死者，ST段抬高持续数小时后逐渐下降；T波倒置逐渐加深呈冠状T，数日后T波逐渐平坦或直立；病理性Q波永久存在。非ST段抬高心肌梗死则有ST段压低和（或）T波倒置，但无病理性Q波。

心肌坏死标记物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24-48小时内恢复正常。

影像学检查：超声心动图可发现室壁运动异常、室壁瘤等，有助于评估心肌梗死范围及心功能。

不同年龄人群检查差异：老年人因可能合并其他基础疾病，检查时需综合考虑其肝肾功能等对心肌坏死标记物代谢的影响；儿童心梗检查需结合先天性心脏病等相关检查进一步明确病因。

心绞痛

心电图：静息时心电图约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。心绞痛发作时心电图可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），T波倒置等。心电图负荷试验通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，观察心电图变化。动态心电图监测可连续记录24小时或更长时间的心电图，提高ST-T改变的检出率，可发现心电图ST-T改变和各种心律失常与心绞痛症状的关系。

放射性核素检查：利用放射性核素心肌显影可显示心肌缺血区、明确缺血部位和范围。单光子发射计算机断层显像（SPECT）可判断心肌灌注情况，了解心肌缺血程度。

冠状动脉造影：是诊断心绞痛的金标准，可明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，有助于制定治疗方案。

不同人群检查差异：儿童心绞痛做冠状动脉造影等有创检查需谨慎评估风险；女性在检查时需考虑月经周期等对心电图等结果的可能影响。

四、治疗原则

心梗

一般治疗：卧床休息，保持环境安静，监测生命体征等。吸氧，以改善心肌缺氧。

解除疼痛：常用药物有吗啡或哌替啶，迅速缓解疼痛。

再灌注治疗：包括溶栓治疗和急诊冠状动脉介入治疗（PCI）等，尽快恢复梗死相关血管血流，挽救濒死心肌。

消除心律失常：根据心律失常类型选用抗心律失常药物，如出现室性心律失常可用利多卡因等。

控制休克：补充血容量，应用升压药物等。

治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰竭，应用利尿剂、血管扩张剂等。

不同人群治疗差异：老年人治疗时需更加谨慎评估药物不良反应及器官功能，如肾功能不全患者使用造影剂需注意水化等；儿童心梗治疗极为罕见，需多学科协作，根据先天性心脏病等具体病因制定个体化方案。

心绞痛

发作时治疗：立即休息，一般患者在停止活动后症状即可缓解。药物治疗可选用硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，迅速缓解心绞痛。

缓解期治疗：去除诱因，如治疗高血压、糖尿病等基础疾病。使用β受体阻滞剂，减慢心率、降低心肌耗氧量；应用硝酸酯制剂；钙通道阻滞剂，解除冠状动脉痉挛；抗血小板药物，如阿司匹林等，预防血栓形成。

冠状动脉血运重建治疗：包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和PCI，适用于药物治疗效果不佳的患者。

不同人群治疗差异：女性在使用β受体阻滞剂等药物时需考虑对生殖系统等的影响；儿童心绞痛治疗需优先考虑非药物干预基础上，谨慎选择药物及血运重建治疗，充分评估风险收益比。